Las guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y sumarios de evidencia(5,6) sobre prevención del tromboembolismo venoso (TEV) que hacen referencia a la tromboprofilaxis en individuos que realizan vuelos de larga duración (en general considerado aquel de más 4 horas de duración) no incluyen la deficiencia del factor XII (factor de Hageman) entre las trombofilias hereditarias consideradas un factor de riesgo de trombosis venosa profunda (TVP). Tampoco la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase y en Google académico identifica la publicación de estudios sobre pacientes con deficiencia del factor XII que aporten información de utilidad sobre cuál debería ser el manejo de un paciente con esta alteración que realiza un vuelo de larga duración.
En consecuencia, no se pueden establecer conclusiones sobre cuál sería la actitud terapéutica a adoptar ante un viaje largo en avión en un paciente con deficiencia del factor XII, en ausencia de otros factores de riesgo de trombosis. No obstante, en este paciente, al igual que en población general sin factores de riesgo de trombosis, se habrían de sugerir las precauciones generales propuestas por los comités de expertos para la prevención del TEV durante viajes prolongados:
- Desplazamientos frecuentes, cada una o dos horas.
- Flexión y extensión frecuente de los tobillos (estiramiento del músculo de la pantorrilla) y rodillas (estiramiento del músculo del muslo).
- Evitar agentes que puedan promover la inmovilidad o la deshidratación (por ejemplo, drogas sedantes,o consumo excesivo de alcohol).
Comentamos de forma adicional que:
1. Entre los factores de riesgo asociados con el TEV relacionado con los viajes de larga duración los documentos consultados coinciden en incluir:
- Cirugía mayor reciente (que incluye artroplastia de cadera o rodilla dentro de las seis semanas previas).
- TEV anterior (incluido TVE asociado a un viaje).
- Malignidad activa.
- Embarazo.
- Edad avanzada.
- Uso de anticonceptivos orales que contienen estrógeno u otras preparaciones a base de estrógenos.
- Obesidad.
- Trombofilia hereditaria (las más frecuentes son: la mutación del factor V de Leiden, la mutación del gen de la protrombina, la deficiencia de la proteína S, la deficiencia de la proteína C y la deficiencia de antitrombina)*[ver abajo].
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la prevención del TEV en viajeros adultos(5) indica que otros factores de riesgo citados con menos frecuencia serían la inmovilidad y el ocupar un asiento de ventana; la presencia de dos o más factores de riesgo de TEV (por ejemplo, uso de anticonceptivos orales más la mutación del factor V de Leiden); y el género femenino.
2. En cuanto a la indicación de heparinas de bajo peso molecular (HBPM) como tromboprofilaxis en viajes de larga duración:
En una pregunta planteada a un servicio de preguntas clínicas del “National Health Service”(7) y actualizada en 2018 se valora cuál es la evidencia para el uso de HBPM como profilaxis de la trombosis relacionada con los viajes. De la respuesta ofrecida se resume que:
- No hay HBPM en el Reino Unido con aprobación específica para la prevención de TEV relacionado con los viajes.
- Se carece de evidencia sólida sobre el uso de HBPM para la prevención de TEV relacionada con los viajes. Sin embargo, el beneficio de la profilaxis con anticoagulantes puede superar los riesgos en aquellos individuos con alto riesgo de desarrollar trombosis durante un vuelo de larga distancia.
- Las HBPM han sido sugeridas por varios organismos nacionales como los fármacos de elección para la prevención de la TVP relacionada con los viajes de los pasajeros en alto riesgo de desarrollar trombosis. Se ha sugerido reservar la HBPM para las personas con múltiples factores de riesgo y para aquellas que viajan por más de 6 horas.
- No hay una orientación clara sobre la prescripción de HBPM (elección de la preparación, dosis, tiempo de administración o duración del tratamiento).
- Los médicos deberían evaluar, caso por caso, el riesgo de los pacientes para desarrollar TEV relacionado con los viajes y, si está fuera de su ámbito de actuación, buscar el asesoramiento especializado de un hematólogo antes de prescribir una HBPM.
- Si se indica una HBPM, un enfoque pragmático sería utilizar la dosis recomendada para la profilaxis con HBPM en contextos de alto riesgo (por ejemplo, enoxaparina 40 mg, dalteparina 5000 unidades o tinzaparina 4500 unidades).
- La información disponible sugiere que la HBPM debería inyectarse inmediatamente antes del vuelo o 30-60 minutos antes del vuelo, proporcionando cobertura para un vuelo de larga distancia de duración de hasta 24 horas. En el caso de un viaje que dura varios días, puede considerarse la administración de una nueva dosis de HBPM 24 horas después.
Como limitaciones identificadas se señala que:
- La evidencia con respecto al uso de HBPM para la prevención de la TVP relacionada con los viajes es muy limitada y se necesita más investigación para determinar el beneficio.
- No se han considerado en esta respuesta los nuevos anticoagulantes, como los inhibidores del factor Xa, o los antagonistas de la trombina .
- Los médicos deberían evaluar a los pacientes de forma individualizada y determinar la necesidad de profilaxis, teniendo en cuenta la falta de evidencia, los factores de riesgo del paciente de desarrollar TEV y el potencial riesgo de reacciones adversas asociado al uso de HBPM.
En este documento se enumeran como factores de riesgo más comunes para el desarrollo de TEV relacionado con el viaje los siguientes:
- Historia previa de la TVP o embolismo pulmonar (EP). Sin embargo, las personas con una TVP reciente o EP que están en tratamiento anticoagulantes se consideran de bajo riesgo.
- Cirugía mayor en los 2 meses anteriores.
- Cáncer activo.
- Enfermedad cardíaca clínicamente evidente (como infarto de miocardio reciente o insuficiencia cardíaca no controlada) u otra enfermedad aguda grave (como neumonía).
- Fractura de extremidades inferiores inmovilizadas con yeso.
- Embarazo o posparto.
- Tomar anticonceptivos orales combinados o terapia de reemplazo hormonal.
- Obesidad (índice de masa corporal superior a 30kg/m2).
- Varices con flebitis.
- Antecedentes familiares de TEV en un familiar de primer grado.
- Algunas anomalías hereditarias de la coagulación sanguínea (por ejemplo. policitemia o trombofilia).
- Individuos de altura en los extremos.
En la GPC de la “American Society of Hematology” sobre la profilaxis del TEV(1), publicada en noviembre de 2018, se recomienda en uso profiláctico de HBPM (o de medias de compresión graduadas) para viajes de larga distancia (> 4 horas) en pacientes que tienen un riesgo sustancialmente incrementado de TEV (por ejemplo tras cirugía reciente, antecedentes de TEV, mujeres en el postparto, enfermedad maligna activa o individuos con ≥2 factores de riesgo, incluida la combinación de factores anteriores con el uso de terapia de reemplazo hormonal, obesidad o embarazo)(recomendación condicional; muy baja certeza en la evidencia de efectos).[Ver en el texto completo del documento].
*En el sumario de evidencia de Uptodate sobre las causas de la trombosis venosa(8) se hace mención a la deficiencia del factor XII entre las trombofilias hereditarias comentando que los pacientes afectados tienen una marcada prolongación en el tiempo parcial de tromboplastina activada pero no presentan una diátesis hemorrágica sino que, al contrario, se han notificado casos de TEV e infarto de miocardio en varios pacientes con deficiencia de este factor de la coagulación, atribuyéndose esta tendencia trombofílica a una actividad fibrinolítica plasmática reducida. No obstante, añaden los autores del sumario que la frecuencia con la que una deficiencia grave de factor XII conduce a una trombosis es incierta y, dadas las controversias encontradas en los análisis transversales de eventos tromboembólicos en familias con deficiencia de factor XII, consideran que sigue sin comprobarse si la deficiencia de factor XII se asocia realmente con un mayor riesgo de trombosis.
