Los sumarios de evidencia(1,2) y guías de práctica clínica(3-7) revisadas coinciden en recomendar, en un paciente atendido en atención primaria con un cuadro clínico de sospecha de síndrome coronario agudo(SCA), la administración de aspirina, a dosis de entre 150 a 325 mg., de manera inmediata. En el caso de contraindicaciones para el empleo de la aspirina valorar la administración de clopidogrel.
Si los datos del electrocardiograma y/o de marcadores bioquímicos confirman la presencia de cardiopatía isquémica, se recomiendan administrar, cuanto antes, un antiagregante inhibidor de la P2Y12 (ticagrelor, clopidogrel, o prasugrel) y anticoagular con heparina. En función del cuadro clínico (SCA con elevación, o no de ST, Infarto agudo de miocardio), del riesgo de sangrado y de la estrategia de tratamiento indicada (conservador, reperfusión con fibrinolisis ,o intervención coronaria percutánea) podrá estar indicado la administración de clopidogrel, o de otro antiagregante, y variar el tipo de heparina recomendada.
La guía de práctica clínica escocesa de SIGN de SCA, actualizada en 2013(3) , incluye en sus recomendaciones:
- Ante la presencia de cambios electrocardiográficos, o elevación de marcadores bioquímicos cardíacos, el paciente con SCA debe ser tratado de forma inmediata con 300 mg de aspirina (si no se le había ya administrado) y con 300 mg. de clopidogrel (Recomendación tipo A)*.
- Ante la presencia de cambios electrocardiográficos, o elevación de marcadores bioquímicos cardíacos, el paciente con SCA debe ser tratado de forma inmediata con heparina de bajo peso molecular, o con fondaparinux (Recomendación tipo A)*
- Los pacientes con SCA y elevación de ST que no van a recibir terapia de reperfusión deben ser tratados de forma inmediata con fondaparinux.(Recomendación tipo B)*
La guía de práctica clínica europea de cardiología sobre el tratamiento de pacientes con SCA sin elevación de ST, (6) incluye entre sus recomendaciones que:
- Un inhibidor de la P2Y12 debe ser añadido al tratamiento con aspirina tan pronto como sea posible, a menos que haya contraindicaciones como la de un excesivo riesgo de sangrado (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A)*.
- Se recomienda ticagrelor (180 mg. como dosis de carga inicial) en todos los pacientes con riesgo de moderado a alto de eventos isquémicos ( p.ej. con troponinas elevadas), independientemente de la estrategia inicial de tratamiento. (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)*.
- Prasugrel (60 mg. como dosis inicial) estaría recomendado para los pacientes que no han tomado previamente ningún inhibidor de de la P2Y12 (especialmente en diabéticos), en los que la anatomía de las arterias coronarias es conocida y en los que se va a proceder a una intervención coronaria percutánea (ICP); a menos que haya un riesgo muy importante de sangrado, u otras contraindicaciones (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)*.
- Clopidogrel (300 mg.) está recomendado en los pacientes que no pueden recibir tratamiento con ticagrelor o prasugrel. (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A)* . Una dosis inicial de 600 mg. de clopidogrel estaría indicada en los pacientes en los que se indica una ICP cuando ni ticagrelor, ni prasugrel son opciones adecuadas (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)*.
- En todos los pacientes se recomienda añadir tratamiento anticoagulante al antiagregante (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A)*.
- El tipo de anticoagulación debe ser seleccionado de acuerdo al riesgo de eventos isquémicos, de sangrado y al perfil de eficacia y seguridad del fármaco (Clase de recomendación I, nivel de evidencia C)*.
- Fondaparinux estaría recomendada como la heparina con un perfil de mayor seguridad y de eficacia (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A)*.
- Enoxaparina estaría recomendada cuando no se dispone de fondaparinux (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)*.
Una guía australiana para el tratamiento inmediato del SCA(7) recomienda que:
- Los pacientes con un riesgo de moderado a alto de presentar un SCA sin elevación de ST, ó un infarto agudo de miocardio con ST elevado, reciban clopidogrel además del tratamiento estándar (con aspirina, anticoagulantes y/o reperfusión) (Clase B; nivel de evidencia II)*.
- Prasugrel podría ser empleado en vez de clopidogrel en pacientes con un infarto agudo de miocardio y ST elevado con menos de 12 horas de evolución y a los que se va a realizar una ICP (Clase B; nivel de evidencia II)*.
- En pacientes con un SCA sin elevación de ST la anticoagulación con enoxaparina, o con heparina no fraccionada, es una estrategia de tratamiento razonable (Clase A; nivel de evidencia I)*.
- No hay una evidencia específica, a favor o en contra, de la administración de heparina en pacientes diagnosticados de SCA sin elevación de ST en la atención pre-hospitalaria (Clase B; nivel de evidencia II)*.
- En pacientes con infarto agudo de miocardio y elevación de ST tratados con fibrinolisis, es razonable la anticoagulación con enoxaparina, o con heparina no fraccionada (Clase A;nivel de evidencia I)*.
*Ver niveles de evidencia, soporte y clasificación de las recomendaciones en el texto completo de la guía.
