En base a las guías de práctica clínica (GPC)(1-5) y los sumarios de evidencia(6,7) consultados, en un paciente con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA), el tratamiento (siempre asociado a la aspirina) con un antiagregante inhibidor de la P2Y12 (ticagrelor, clopidogrel, o prasugrel) específico dependerá del cuadro clínico (hallazgos electrocardiográficos y/o enzimas cardiacas), las características concretas del paciente (por ejemplo, riesgo de sangrado) y de la actitud terapéutica que está previsto adoptar. Otros aspectos a valorar a la hora de elegir entre uno u otro agente farmacológico serían el coste y la disponibilidad local.
En general, los documentos coinciden en que en pacientes con SCA sin elevación del ST (SCASEST), tanto si se va a realizar una intervención invasiva (revascularización por intervención percutánea coronaria [PCI] o cirugía coronaria) o conservadora, parece estar indicada la administración de ticagrelor frente a clopidogrel. En pacientes en los que está prevista una PCI, podría administrarse también prasugrel, salvo en casos de antecedentes de ictus o enfermedad isquémica transitoria o en casos con alto riesgo de sangrado.
En pacientes con SCA con elevación del ST (infarto de miocardio con elevación del segmento ST o IAMEST), si se va a realizar fibrinolisis el inhibidor de la P2Y12 recomendado es el clopidogrel. En caso de que se prevea realizar una PCI, ticagrelor o prasugrel se podrían indicar y si el tratamiento previsto es conservador se sugiere utilizar ticagrelor.
En la más reciente de las GPC sobre el manejo de SCASEST(1), publicada por la American College of Cardiology/American Heart Association en diciembre de 2014, se indica que en pacientes con SCASEST definitivo o probable (recomendación clase I)*:
- Se debe dar aspirina masticable sin recubrimiento entérico (162 mg a 325 mg) a todos los pacientes con SCASEST sin contraindicaciones tan pronto como sea posible después de la presentación, y una dosis de aspirina de mantenimiento (81-162 mg/día ) se debe continuar indefinidamente (Nivel de Evidencia: A)*
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En pacientes con SCASEST que no pueden tomar aspirina debido a hipersensibilidad o intolerancia gastrointestinal grave, debe ser administrada una dosis de carga de clopidogrel seguida por una dosis de mantenimiento diaria. (Nivel de evidencia: B)*
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Se debe administrar un inhibidor de la P2Y12 (clopidogrel o ticagrelor) además de la aspirina por un periodo de hasta 12 meses a todos los pacientes con SCASEST sin contraindicaciones que son tratados precozmente de forma invasiva (angiografía diagnóstica con la intención de realizar revascularización si es adecuada en base a la anatomía coronaria, dentro de las 24 horas de ingreso) o con una estrategia guiada por la isquemia (conservadora). Las opciones incluyen:
- Clopidogrel: dosis de carga de 300 mg o 600 mg; luego 75 mg diarios. (Nivel de Evidencia: B)*
- Ticagrelor: Dosis de carga de 180 mg, luego 90 mg dos veces al día. (Nivel de evidencia: B)*
Como recomendación clase IIa(*) se establece además que es razonable utilizar ticagrelor con preferencia a clopidogrel para el tratamiento en pacientes con SCASEST que se someten a una estrategia invasiva precoz o guiada por la isquemia. (Nivel de Evidencia: B)*
En otra GPC australiana de 2012(4) que revisa el tratamiento médico inicial del SCA encontramos que:
- Se recomienda la administración temprana de aspirina en una dosis antiplaquetaria de 300 mg en pacientes con sospecha de SCA, cuando se han excluido contraindicaciones como anafilaxia verdadera o trastorno de la coagulación. (Clase de recomendación D; nivel de evidencia IV)*
- Se recomienda que los pacientes con riesgo moderado a alto de SCASEST y de IAMEST reciban clopidogrel además de la atención estándar (aspirina, anticoagulación y/o reperfusión). La dosis ideal en pacientes de edad avanzada aún no se ha determinado. Sin embargo, en los pacientes menores de 75 años, la dosis de carga de clopidogrel es de 600 mg si se planea PCI o de 300 mg si la opción terapéutica prevista es una estrategia no invasiva con fibrinólisis. (Clase de recomendación B; nivel de evidencia II)*
- Respecto a prasugrel se indica que no está recomendado en pacientes con IAMEST que han recibido fibrinólisis pero que se puede utilizar en lugar de clopidogrel en pacientes con IAMEST de menos de 12 horas de duración, donde está prevista una PCI. (Clase de recomendación B; nivel de evidencia II)*
- En los pacientes con SCASEST, prasugrel se puede administrar después de la angiografía coronaria cuando el anatomía es conocida y el plan es continuar con una PCI. Prasugrel se puede administrar como una dosis de carga de 60 mg en lugar de clopidogrel en estos pacientes con SCA, siempre y cuando no tengan alto riesgo de sangrado. (Clase de recomendación B; nivel de evidencia II)*
- En cuanto a ticagrelor se señala que ha demostrado algunos beneficios (en términos de reducción de muerte por causas vasculares e infarto de miocardio) sobre clopidogrel en pacientes con riesgo moderado a alto SCASEST (tratados de forma conservadora o invasiva) y en los pacientes con IAMEST en los que está prevista una PCI. Se recomienda ticagrelor en pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos (por ejemplo, SCA con troponina positiva), independientemente de la estrategia de tratamiento inicial planificada e incluidos los pacientes pretratados con clopidogrel. La dosis de carga es de 180 mg y luego se administrarían 90 mg dos veces al día (Clase de recomendación B; nivel de evidencia II)*. Ticagrelor puede utilizarse, por tanto, en lugar de clopidogrel en pacientes con SCA.
Por último, en una GPC europea de 2011(5) las recomendaciones que se establecen respecto al uso de antiagregantes en pacientes con SCASEST son:
- Se debe dar aspirina a todos los pacientes sin contraindicaciones a una dosis de carga inicial de 150 a 300 mg, y una dosis de mantenimiento de 75-100 mg al día a largo plazo, independientemente de la estrategia de tratamiento. (Clase de recomendación I; nivel de evidencia A)*
- Se debe agregar a la aspirina un inhibidor P2Y12 lo antes posible y mantenerlo durante 12 meses, a menos que haya contraindicaciones tales como un riesgo de sangrado excesivo.(Clase de recomendación I; nivel de evidencia A)*
- El ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) se recomienda para todos los pacientes con moderado a alto riesgo de eventos isquémicos (por ejemplo, la elevación de troponinas), independientemente de la estrategia de tratamiento inicial e incluyendo los pre-tratados con clopidogrel (que debe ser interrumpida cuando se inicia ticagrelor). (Clase de recomendación I; nivel de evidencia B)*
- Se recomienda prasugrel (dosis de carga de 60 mg, la dosis diaria de 10 mg) para los pacientes naïve inhibidor- P2Y12 (especialmente diabéticos) en los que se conoce la anatomía coronaria y está prevista una PCI a menos que exista un alto riesgo de sangrado grave u otras contraindicaciones. (Clase de recomendación I; nivel de evidencia B)*
- Se recomienda clopidogrel (dosis de carga de 300 mg, la dosis diaria de 75 mg) para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel. (Clase de recomendación I; nivel de evidencia A)*
- Se recomienda una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel (o una dosis suplementaria de 300 mg en el momento de la PCI después de una dosis de carga inicial de 300 mg) para los pacientes programados para una estrategia invasiva cuando no es una opción el uso de ticagrelor o prasugrel. (Clase de recomendación I; nivel de evidencia B)*
De forma similar a lo comentado en las guías, en el sumario de evidencia de Uptodate(6) que aborda el uso de agentes antiplaquetarios en el IAMEST se señala que:
- Se recomienda la aspirina (y un bloqueador del receptor plaquetario P2Y12) tan pronto como sea posible después de la presentación (Grado de recomendación 1A )*. La primera dosis de aspirina debe contener 162 a 325 mg y ser masticada.
- Para los pacientes que reciben terapia fibrinolítica, recomendamos clopidogrel con preferencia a ticagrelor o prasugrel (Grado de recomendación 1C)*. Ni la eficacia ni la seguridad de ticagrelor o prasugrel asociada al tratamiento fibrinolítico se ha evaluado y hay una posibilidad de hemorragia potencialmente mortal (por ejemplo, hemorragia intracraneal). La dosis de carga de clopidogrel sugerida es de 300 mg para los que tienen menos de 75 años de edad. Para los pacientes mayores de 75 años de edad o más, se debe dar dosis de carga de clopidogrel de 75 mg.
- En los pacientes en los que se planifica una PCI primaria, se sugiere ticagrelor o prasugrel con preferencia a clopidogrel (Grado de recomendación 2B)*. La dosis de carga para ticagrelor es 180 mg y para prasugrel es 60 mg. Prasugrel está contraindicado en pacientes con ictus previo o ataque isquémico transitorio, y ambos, prasugrel o ticagrelor, están contraindicados en pacientes con sangrado patológico activo. Si la opción es clopidogrel, se recomienda una dosis de carga de 600 mg en lugar de 300 mg (Grado de recomendación 1B)*.
- En los pacientes en los que no se va a realizar reperfusión (ni tratamiento fibrinolítico ni PCI), sugerimos ticagrelor en lugar de clopidogrel o prasugrel (Grado de recomendación 2C).
En el caso de pacientes con SCASEST, en el sumario de evidencia de Uptodate(7) se establece que:
- Para todos los pacientes con SCASEST, se recomienda la doble antiagregación con aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12, en comparación con la terapia antiplaquetaria sola (Grado de recomendación 1B)*.
- Recomendamos que la aspirina se administre inmediatamente (en el momento del diagnóstico) (Grado de recomendación 1A)*. La primera dosis de aspirina debe ser masticada y contener 162-325 mg.
- Con respecto a los bloqueadores del receptor P2Y12:
- La dosis de carga para ticagrelor es de 180 mg, para prasugrel 60 mg, y para clopidogrel de 300 a 600 mg (o 600 mg en pacientes sometidos a una estrategia invasiva).
- Al decidir entre un bloqueador del receptor P2Y12 y otro, debe ser considerado el riesgo de sangrado. Además, el costo o la disponibilidad pueden entrar en la toma de decisiones.
- En pacientes en los que está programada una estrategia invasiva, se sugiere se administre tratamiento con bloqueadores del receptor P2Y12 en el momento del diagnóstico y no después de la angiografía coronaria (Grado de recomendación 2B)*. En estos pacientes se recomienda ticagrelor o prasugrel frente a clopidogrel (Grado de recomendación 1A)*. Cuestiones tales como el costo y las preferencias locales pueden influir de manera razonable en la posibilidad de elegir entre los dos.
- En los pacientes manejados sin un enfoque invasivo (tratamiento conservador), se sugiere ticagrelor en lugar de clopidogrel (Grado de recomendación 2B)*. En pacientes que no pueden recibir ticagrelor, se sugiere clopidogrel en lugar de prasugrel (Grado de recomendación 2C)*
