En el caso de Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del ST (SCASEST) dos Guías de Práctica Clínica (GPC)(1,2) y un sumario de evidencia de Uptodate (3) establecen que la aspirina (AAS) debería darse indefinidamente a dosis de 75 a 162 mg/día, inicialmente y después de 75 a 100 mg/día (grado 1A), asociada a clopidogrel (75 mg/día) durante al menos 1 mes e idealmente hasta 12 meses(grado 1A). La duración de la doble antiagregación de 12 meses de duración en el SCASEST también es recomendada en otra GPC de NICE(4). En otra GPC sobre el tratamiento antitrombótico y trombolítico en el Accidente Cerebrovascular (ACV) isquémico(5) y en un sumario de Uptodate(6) se recomienda la doble antiagregación (clopidogrel, 75 mg/día, más aspirina, de 75 a 100 mg/día según la guía, de 50 a 100 mg/día en el sumario), para la prevención de eventos isquémicos cerebrales en pacientes con Accidente Isquémico Transitorio (AIT) o ACV no cardioembólicos, en pacientes con infarto agudo de miocardio reciente, otro síndrome coronario agudo, o colocación reciente de stent coronario (grado 1A). Indica la guía que la duración óptima de la doble antiagregación depende de la indicación cardíaca, aunque reseña que en la mayoría de los pacientes con un ACV o AIT no cardioembólico se recomienda evitar el uso a largo plazo de la combinación de aspirina y clopidogrel (Grado 1B). Una segunda GPC sobre el manejo del ACV(7) identifica claramente como un área de controversia en el manejo del ACV la duración a largo plazo del tratamiento antiagregante combinado en personas con patología coronaria y enfermedad cerebrovascular. No hace referencia esta guía a cual sería la dosis de AAS en combinación con clopidogrel. La GPC española(8) sobre el manejo del ictus considera, con un grado de evidencia A, que la combinación de ácido acetilsalicílico y clopidogrel no ha demostrado ser superior al ácido acetilsalicílico en la prevención secundaria de ictus isquémicos en pacientes de riesgo elevado. En cuanto a la dosis de AAS indica que las dosis que se han mostrado efectivas en la prevención varían entre 50 mg/día y 325 mg/día. No incluye recomendaciones en relación a la asociación de enfermedad cerebrovascular y coronaria.
Dos GPCs sobre el manejo de los pacientes con Infarto de Miocardio con elevación del ST (SCACEST)(9,10), otra GPC sobre la angioplastia (11) y tres sumarios de evidencia de Uptodate (12,13,14), respecto a los casos en que existe implantación de un stent, consideran que la dosis de AAS en estos pacientes, en ausencia de resistencia a AAS, alergia o incremento del riesgo de sangrado, será de 162-325 mg al día al menos 1 mes después de la implantación de un stent de metal desnudo, 3 meses tras la implantación de un stent recubierto con sirolimus y 6 meses después de la colocación de un stent recubierto con paclitaxel. La dosis de mantenimiento de AAS, que se debe continuar indefinidamente, será de 75 a 162 mg al día (Grade 1A). Si se evidencia riesgo alto de sangrado en el periodo inicial tras la colocación de un stent puede ser considerado usar dosis de 75 mg a 162 mg (Grado 2C). Respecto a clopidogrel (75 mg/día vía oral) debería ser añadido al tratamiento de mantenimiento con AAS:
- En pacientes con stent recubierto, al menos 12 meses (de 3 a 4 meses (Grade 1A), de 4 a 12 meses (Grade 1B)), indefinidamente si no existe sangrado u u otros problemas de tolerabilidad (Grado 2C).
- En los pacientes a los que se implantó un stent de metal desnudo, clopidogrel debe darse durante un mínimo de 1 mes (Grade 1A) y lo ideal sería mantener un máximo de 12 meses (Grade 1A), a menos que el paciente tenga un riesgo incrementado de hemorragia en cuyo caso se debería administrar un mínimo de 2 semanas.
En cuanto a la condición de paciente diábético, en un sumario de Uptodate(15) encontramos que los pacientes con diabetes mellitus tienen una activación basal de plaquetas incrementada, y un mayor porcentaje de plaquetas inmaduros lo cual podría anular el efecto inhibidor de la aspirina y / o clopidogrel. Estos pacientes pueden requerir una mayor dosis de uno o ambos de estos agentes con el fin de conseguir un efecto terapéutico, o pueden ser candidatos a tratarse con un inhibidor de las plaquetas más potente, como prasugrel (no comercializado en España). Describen estudios en los que se ha apreciado un menor efecto inhibidor de clopidogrel en pacientes que han sido sometidos a una angioplastia.
En el caso de que el stent se haya implantado tras un evento coronario agudo SEST las recomendaciones y dosis de AAS y clopidogrel son similares que en el caso de que exista elevación del ST(1,3). En la GPC(2) para la prevención de enfermedad coronaria la única diferencia que encontramos es que la dosis máxima de mantenimiento recomendada de AAS es de 100 mg (Grade 1A) no de 162 mg.
La indicación de la asociación de AAs más clopidogrel en un paciente con "bypass" vascular por enfermedad arterial periférica no se encuentra en dos GPCs que tratan sobre dicha patología(16,17). Las recomendaciónes se centran en AAS 75-100 mg (grado 1A en pacientes con enfermedad oclusiva arterial periférica y manifestación clínica de la enfermedad cerebrovascular o coronaria, y grado 1B en pacientes sin manifestación clínica de enfermedad cerebrovascular o coronaria). El clopidogrel estaría indicado en los pacientes intolerantes a AAS (Grado 1B)(16). En pacientes portadores de bypass vascular infrainguinal (autologo o protésico) se recomienda AAS (75-100 mg/día)(Grado 1A). En pacientes portadores de bypass venoso autologo con alto riesgo de oclusión del mismo y de pérdida del miembro se sugiere añadir antagonista de la vitamina K al tratamiento con AAS (Grado 2B). En un sumario de evidencia de Dynamed(18) se establecen similares recomendaciones en cuanto al tratamiento antiagregante. Introduce la recomendación de añadir clopidogrel (o ticlopidina) en los pacientes que continuen sintomáticos a pesar del tratamiento con AAS (no se especifica grado de recomendación). Un sumario de Uptodate sobre el manejo de la claudicación(19) considera que la AAS (75 a 162 mg / día) debe darse indefinidamente, especialmente en pacientes con evidencia clínica de enfermedad coronaria o cerebrovascular y puede ser considerada en pacientes sin síntomas. Tampoco se incluye como recomendación la terapia combinada en el sumario(20) que trata la isquemia crónica.
Fuerza de la Recomendación, empleada en la respuesta(21):
- Grado 1: Fuerte (los beneficios superan los riesgos, cargas y costes) y puede ser aplicada uniformemente a la mayoría de los pacientes
- Grado 2: Débil (los beneficios se equilibran con los riesgos, cargas y costes)
Calidad de la metodología subyacente(21):
- A: Ensayos controloados aleatorizados (ECAs) de alta calidad y estudios observacionales con grandes efectos
- B: ECAs de moderada calidad o estudios observacionales actualizados
- C: Estudios observacionales y ECAs con mayores limitaciones
