Al no concretar la pregunta las características del paciente (problema de salud, presencia de factores de riesgo cardiovascular...) se ofrece en la respuesta documentos de síntesis o sumarios en los que se valora una indicación de asociación de anticoagulante y antiplaquetario.
- En un paciente con una Fibrilación auricular (FA):
- Una Revisión Sistemática de la Cochrane, actualizada en el 2003 (1), fue realizada con el objetivo de comparar la efectividad y seguridad de la adición de un tratamiento antiagregante plaquetario a los anticoagulantes orales estándar en pacientes con válvulas cardíacas protésicas . Cumplieron los criterios de inclusión once ensayos que implicaban a 2.428 personas. Comparada con los anticoagulantes solos, la adición de un agente antiagregante plaquetario redujo el riesgo de eventos tromboembólicos (odds-ratio OR: 0,39 (intervalo de confianza del 95%: 0,28 a 0,56; p<0,00001)) y la mortalidad total (odds-ratio: 0,55 (intervalo de confianza del 95%: 0,40 a 0,77; p=0,0003)). La aspirina y el dipiridamol redujeron estos eventos de manera similar; sin que se estudiara el efecto del clopidogrel. El riesgo de sangrado importante aumentó cuando se agregaron los agentes antiagregantes plaquetarios a los anticoagulantes orales (OR: 1,66 (intervalo de confianza del 95%: 1,18 a 2,34; p=0,003)).
- Dos metaanálisis posteriores (2,3) llegan a la misma conclusión: beneficio tan sólo en el caso de pacientes con fibrilación auricular y prótesis cardíaca valvular.
- Una Guía de Práctica Clínica sobre anticoagulación en Fibrilación auricular actualizada en el 2004 (4), recomienda la asociación a los anticoagulantes orales de aspirina (75 a 100 mg/dl ) y cuando no se pueda tomar aspirina de clopidogrel o de Dipiridamol, en pacientes con:
- FA y presencia de prótesis valvulares cardíacas, y
- Valvulopatía mitral reumática con FA y con una historia previa de embolismo sistémico mientras estaban en tratamiento con anticoagulantes orales y presentaban un rango adecuado de INR.
- Tras un episodio agudo de cardiopatía isquémica :
- La revisión de Evidencia Clínica , actualizada en Junio del 2004 (5), califica como de probablemente no efectiva o perjudicial la adición del tratamiento anticoagulante al antiplaquetario para la prevención secundaria de eventos cardíacos isquémicos, y resume así los hallazgos de su búsqueda: una revisión sistemática encontró que la adición de anticoagulantes orales de intensidad moderada o alta al ácido acetilsalicílico redujo el riesgo de eventos cardiovasculares graves comparada con ácido acetilsalicílico solo, pero aumentó el riesgo de hemorragias graves. Un Ensayo Clínico Aleatorizado (ECA) encontró que la adición de dosis fijas bajas de warfarina al ácido acetilsalicílico, comparada con ácido acetilsalicílico solo, no tuvo un efecto en las medidas de resultado cardiovasculares. Otro ECA encontró que las dosis fijas de ximelagatrán, comparadas con ácido acetilsalicílico solo, redujeron los eventos cardiovasculares graves
- Un Metaanálisis , publicado en el 2005, con 10 ensayos y 5.938 pacientes incluidos(6), mostró que la asociación de warfarina a la aspirina no afectó a la tasa total de muertes; pero la combinación, comparada con aspirina sola, disminuyó el riesgo posterior de un Infarto de Miocardio [Número de Casos Necesarios para Tratar (NNT) de 56] y también bajó, en un grado menor, el riesgo de embolismo isquémico cerebral. Los episodios de sangrado mayor fueron mas frecuentes al añadir warfarina, aunque solo en un número pequeño de pacientes (1,5% vs. 0,56%). Un comentario a este metaanálisis, publicado en una revista secundaria (7),señala que el metaanálisis solo buscó en una base de datos, recuperando sólo los artículos publicados en Inglés y sin hacer esfuerzos por localizar ensayos no publicados.
- En otro Metaanálisis del 2006, con 14 ensayos y 25.307 pacientes(8), sin tener en cuenta el valor del INR, la asociación de warfarina y aspirina no afectó al riesgo de eventos adversos mayores (todas las causas de muerte, infarto de miocardio no fatal e ictus cerebral) comparado con la aspirina sola; pero incrementó el riesgo de sangrado mayor. Sin embargo, en los estudios en los que el INR estaba entre 2-3 la asociación de warfarina y aspirina se asoció, de forma significativa, a una reducción de los acontecimientos totales mayores [OR 0,73 (IC al 95% de 0,63-0,84)], pero incrementó sustancialmente el riesgo de sangrado[OR 2,32 (1,63-3,29)].
No se han encontrado estudios que, de forma directa, comparen la asociación de clopidogrel-anticoagulantes con la de aspirina-anticoagulante en las indicaciones anteriores.
