En el Banco de preguntas de Preevid existen varias preguntas previas que
pueden dar respuesta a cuál es la duración del tratamiento con
clopidogrel, las dosis de antiagregantes a utilizar y la indicación de gastroprotección, en un paciente portador de un stent
liberador de fármacos (Ver abajo).
La actualización de 2009 de la
guía de práctica clínica de la American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines
sobre el manejo del infarto de miocardio con elevación del ST y de la
angioplastia percutánea(1) establece como nuevas recomendaciones:
- La duración del tratamiento con tienopiridinas (clopidogrel 75 mg al día o prasugrel 10 mg al día) en pacientes en los que se coloca un stent (bien liberador de fármacós o bien de metal desnudo) por un síndrome coronario agudo (SCA) debería ser de al menos 12 meses (Nivel de Evidencia B: datos derivados de un únioc ensayo clínico aleatorizado o de estudios no aleatorios).
- Si el riesgo de morbilidad debido a sangrado supera el beneficio anticipado que proporciona el tratamiento con una tienopiridina, el cese precoz del tratamiento debería ser considerado (Nivel de Evidencia C: basado en el consenso de expertos, estudios de casos o protocolos).
- Continuar el tratamiento con clopidogrel o prasugrel más allá de los 15 meses puede ser considerado en pacientes que portan un stent liberador de fármacos (Nivel de Evidencia C).
Estas nuevas recomendaciones también las encontramos entre las conclusiones de la actualización de un sumario de evidencia de Uptodate, sobre la prevención y manejo de un stent coronario(2), conclusiones que reproducimos pues resumen la respuesta a las cuestiones planteadas:
- Entre los pacientes con un stent liberador de fármacos, se recomienda un tratamiento mínimo ininterrumpido de doble antiagregación con aspirina y una tienopiridina durante un año (Grado de recomendación 1B: fuerte recomendación aplicable a la mayoría de los pacientes).
- Despues de colocar un stent farmacoactivo se considera que la dosis de aspirina debería ser inicialmente de 162 a 325 mg/día y de clopidogrel de 75 mg/día. La dosis de aspirina debería ser de 162 a 325 mg/día durante tres meses para los stents liberadores de sirolimus y durante seis meses para los stents liberadores de paclitaxel, zotarolimus o everolimus. Después de estos periodos, la dosis puede reducirse a 75-162 mg/día.
- En pacientes con mayor riesgo promedio de sangrado durante la terapia antiplaquetaria dual (por ejemplo, pacientes con anticoagulación oral), se puede optar razonablemente por reducir la dosis de aspirina antes de lo que se propone. En estos pacientes con mayor riesgo se puede considerar dar una dosis baja de aspirina (75-162 mg/día) incluso durante el período inicial después de la implantación del stent.
- El sumario recomienda que se continue de forma indefinida con una dosis de 75-162 mg/día de aspirina en todos los pacientes portadores de un stent (Grado de recomendación 1A: recomendación firme aplicable a la mayoría de los pacientes, en la mayoría de las circunstancias, sin reservas).
- En algunos pacientes portadores de un stent liberadosr de fármacos se sugiere también continuar con la doble antiagregación más allá de 12 meses, y tal vez indefinidamente, sobre todo cuando el beneficio antitrombótico parece exceder el riesgo de sangrado (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Los pacientes sin factores de riesgo de sangrado (por ejemplo, sin antecedentes de hemorragia gastrointestinal previa o sin necesidad de anticoagulantes orales a largo plazo) y que están en mayor riesgo de trombosis tardía del stent (por ejemplo pacientes con antecedentes de braquiterapia, reducción de la función ventricular izquierda sistólica, angioplastia compleja o resultados subóptimos del procedimiento), o en quienes la trombosis del stent podría tener graves consecuencias (angioplastia de las arterias coronarias principal izquierda o de la descendente anterior izquierda a nivel proximal) se consideran candidatos a tratamiento indefinido.
- Se aconseja la administración rutinaria de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) sólo en pacientes que precisan doble antiagregación a largo plazo y que están en alto riesgo de sangrado gastrointestinal (Grado de recomendación 2B: recomendación débil, enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). La profilaxis con IBP también puede ser considerada en pacientes con factores de riesgo adicionales, tales como edad mayor de 60 años, utilización de corticosteroides o con síntomas de dispepsia/enfermedad por reflujo gastroesofágico, sobre todo cuando están presentes varios factores de riesgo. Además, se sugiere utilizar pantoprazol en lugar de otros IBP (Grado de recomendación 2C). Respecto a los antagonistas de los receptores H2 indican que no han demostrado prevenir la úlcera sangrante en pacientes con tratamiento doble antiplaquetaria.
