En la búsqueda realizada no se han encontrado ensayos clínicos controlados en los que se compare la administración conjunta de broncodilatadores en nebulización, con la administración por separado, en pacientes diagnosticados de EPOC y que consultan por una exacerbación. Pero un sumario de evidencias (SE) de Uptodate y 5 Guías de Práctica Clínica (GPC) hacen diversas recomendaciones sobre la terapia combinada inhalada en la exacerbación de la EPOC .
El SE de Uptodate(1) sobre el manejo de la exacerbación aguda de la EPOC señala que los componentes principales para la gestión son los broncodilatadores inhalados de acción corta (agonistas beta adrenérgicos y anticolinérgicos), los glucocorticoides sistémicos y los antibióticos.
Con respecto a los Agonistas beta adrenérgicos de acción corta inhalados (por ejemplo, el albuterol), indica que son la base del tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC debido al inicio rápido de su acción y la eficacia en la producción de broncodilatación. Estos medicamentos se pueden administrar a través de un nebulizador o un inhalador de dosis medida (MDI) con un dispositivo espaciador. El SE está a favor de la terapia nebulizada, ya que muchos de estos pacientes tienen dificultades para utilizar la técnica de MDI de forma adecuada en el contexto de una exacerbación aguda. Además, señala que los pacientes con EPOC severa están en riesgo de hipercapnia con administración de oxígeno suplementario, por lo que aumenta el riesgo de hipercapnia durante los tratamientos broncodilatadores mediante nebulizadores impulsado por oxígeno. La British Thoracic Society sugiere utilizar aire en lugar de oxígeno para conducir la nebulización del broncodilatador o limita su tratamiento al uso de oxígeno a 6 minutos.
Los agentes anticolinérgicos de acción corta inhalados (por ejemplo, ipratropio bromuro) se utilizan con beta agonistas adrenérgicos de acción corta inhalados para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. Esto se basa en varios estudios que encontraron que la terapia de combinación produce una broncodilatación superior a la alcanzada por cualquier agente solo en pacientes con una exacerbación de la EPOC. Sin embargo, este hallazgo no ha sido universal en estos pacientes.
La eficacia de los glucocorticoides inhalados en el curso de una exacerbación de la EPOC no se ha estudiado en ensayos aleatorios. Por lo tanto, no deben ser usados como un sustituto de la terapia con glucocorticoides sistémicos. Estos, cuando se añaden a las terapias broncodilatadoras descritas anteriormente, mejoran los síntomas y la función pulmonar y reducen la duración de la estancia hospitalaria. Esto fue ilustrado por un ensayo aleatorizado en 271 pacientes con exacerbación de la EPOC.
En definitiva, se recomienda que todos los pacientes que tienen una exacerbación de la EPOC reciban tanto beta agonista adrenérgico inhalado de acción corta como un agente anticolinérgico inhalado de acción corta, en lugar de cualquiera de los dos fármacos solos (Grado 1B) (*).
Una GPC(2) para el manejo de la exacerbación de la EPOC señala que los broncodilatadores son el pilar de la terapia:
- El Ipratropio y los ß-agonistas de acción corta (fenoterol, salbutamol, terbutalina) es una combinación eficaz. El Ipratropio tiene un inicio un poco más lento de acción entre los fármacos simpaticomiméticos aunque una duración un poco más larga de la acción. Por el contrario, los ß2-agonistas como el salbutamol proporcionan broncodilatación más rápida.
- Los ß-agonistas de acción prolongada (formoterol, salmeterol) y anticolinérgicos (tiotropio) no están indicados actualmente en la gestión de la exacerbación de la EPOC pero pueden ser útiles en la EPOC crónica.
- Los corticosteroides inhalados no ofrecen un beneficio significativo en la exacerbación de la EPOC.
Una guía (3) para los cuidados de enfermería para la disnea (sexta constante vital en personas con EPOC), informa de la acción, efectos secundarios, farmacocinética y consideraciones de enfermería de los diferentes fármacos utilizados en la disnea por EPOC. Con respecto a la combinación de fármacos señala tres fórmulas:
- Dos broncodilatadores combinados: bromuro de ipratropio y salbutamol.
- Broncodilatadores de liberación prolongada y esteroides inhalados: budesonida y formoterol (Symbicort Turbuhaler Polvo para inhal. 160/4,5 microgramos y 80/4,5 microgramos); o fluticasona y salmeterol (Anasma Accuhaler 50/100 mcg., o Anasma Inhalador 25/125 µg y 25/250 µg)
La GPC de NICE(4) para el tratamiento de la EPOC en adultos en atención primaria y secundaria señala, en cuanto al manejo farmacológico en las exacerbaciones, que el aumento de la disnea durante la exacerbación de la EPOC generalmente es manejada mediante la adopción de un aumento de dosis de broncodilatadores de acción corta. La GPC no revisa la evidencia de los efectos de estos fármacos en este contexto, pero considera la eficacia de la terapia inhalatoria combinada en el contexto de la EPOC estable.
La GPC señala que se deben utilizar boncodilatadores de acción prolongada inhalados en personas con EPOC que están sintomáticos (falta de aliento o exacerbaciones) a pesar del uso de medicamentos de acción corta.
La GPC(5) para la atención integral al paciente con EPOC, con respecto al tratamiento farmacológico en las exacerbaciones de la EPOC recomienda(*):
- Utilizar broncodilatadores de acción corta (agonistas beta-2 y/o anticolinérgicos - bromuro de ipratropio). El aumento de la dosis (y/o frecuencia) es la estrategia terapéutica más recomendada en estos pacientes (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
- En caso de que la respuesta clínica fuera insuficiente, debería asociarse al agonista beta-2 de corta duración más un anticolinérgico de corta duración (evidencia baja, recomendación débil a favor).
- Los broncodilatadores de acción larga no deberían utilizarse (evidencia baja, recomendación débil en contra). Aunque, si éstos ya se estaban empleando no se deberían suspender durante el tratamiento de la exacerbación.
- En las exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC, se deben utilizar los corticoides por vía sistémica (evidencia alta, recomendación fuerte a favor).
- En el tratamiento de la exacerbación moderada-grave, los corticoides inhalados a dosis altas podrían ser una alternativa frente a los corticoides sistémicos (evidencia moderada, recomendación débil a favor).
La GPC(6) para el tratamiento de pacientes con EPOC señala la importancia de que, una vez establecido el diagnóstico de exacerbación de la EPOC es primordial describir la gravedad del episodio (muy grave o amenaza vital, grave, moderada y leve) para establecer el tratamiento. En cuanto a este, recomienda(*):
- En pacientes no hospitalizados con exacerbaciones moderadas, se sugiere administrar prednisona oral durante 9 ó 10 días.
- En pacientes con exacerbaciones leves, no se han encontrado estudios que evalúen los efectos de los corticoides sistémicos, ni evaluaciones económicas, ni estudios que consideren los valoren y preferencias de los pacientes, por lo que se sugiere utilizar corticoides sistémicos para el tratamiento de las exacerbaciones solo en el contexto de investigación.
Las posibles combinaciones de tratamientos incluyen la terapia combinada, lo que implica la combinación de broncodilatadores de larga duración junto con corticoides inhalados (LAMA/CI o LABA/CI) o la doble terapia broncodilatadora, es decir, combinación de dos tipos de broncodilatadores de acción prolongada (LAMA/LABA).
(*) Consultar la clasificación de los Niveles de Evidencias y Grados de Recomendación en los textos completos de las GPC y SE.
