En la guía de práctica clínica (GPC) de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica(1) encontramos, respecto a la utilización de antibioticoterapia en el tratamiento de las exacerbaciones del EPOC leve-moderado que, en el caso de ser precisos, los antibióticos recomendados, en ausencia de datos clínicos que hagan sospechar infección por Pseudomonas Aeruginosa, son amoxicilina-ácido clavulánico, azitromicina, cefditoren, levofloxacino, moxifloxacino y telitromicina. No se menciona la amoxicilina como opción de tratamiento.
En otras GPC de publicación o actualización posterior a la española, la recomendación del tratamiento antibióticos se hace en base a la gravedad de la exacerbación y no en base a la severidad del EPOC subyacente. En las guías revisadas(2,3,4), se incluye la amoxicilina entre los tratamientos de primera linea considerados para una exacerbación leve-moderada y la combinación amoxicilina-clavulánico como segunda opción(2,3). En la guía canadiense(2), se especifica que la amoxicilina es el fármaco de elección en una exacerbación leve-moderada debido a las siguientes razones:
- presenta una adecuada cobertura frente a lo organismos habitualmente implicados en las exacerbaciones.
- de los beta-lactámicos orales es el de mejor actividad frente a Streptococcus pneumoniae.
- relativos pocos efectos adversos.
- bajo potencial para inducir resistencias.
- ningún otro agente antibiótico ha probado ser superior a amoxicillina en ensayos clínicos.
Por otra parte, un sumario de evidencia de Uptodate actualizado recientemente (5) comenta que, aunque históricamente se ha considerado la amoxicilina como fármaco de primera línea en el manejo de las exacerbaciones del EPOC, actualmente no estaría incluida entre los antibióticos de elección debido a su inactividad frente a la mayoría de H. influenzae y M. catarrhalis no tipificables. Considera la asociación amoxicilina-clavulánico como opción de primera línea en el caso de exacerbación en paciente con EPOC complicado: paciente con EPOC y uno o más factores de riesgo: edad avanzada (> 65 años), presencia de comorbilidad (especialmente enfermedades cardiacas), EPOC subyacente grave (FEV1 < 50% ), exacerbaciones frecuentes (tres o más por año), y terapia antimicrobiana en los últimos tres meses.
Un metaanálisis (6) que comparaba los antibióticos considerados de primera linea en el tratamiento de las exacerbaciones del EPOC (amoxicilina, ampicilina, pivampicilina, trimetropin/sulfametoxazol y doxiciclina) con aquellos considerados de segunda linea (amoxicilina-clavulánico, macrolidos -claritromicina, roxitromicina, azitromicina-, cefalosporinas de 2ª y 3ª generación y quinolonas) incluyó 12 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) ( 2261 pacientes) y encontró que en el tratamiento de pacientes con EPOC reagudizado, los agentes de segunda línea se mostraron significativamente más eficaces (resolución o mejoría de los síntomas) que los antibióticos de primera línea (OR 0.51, IC 95% 0.34-0.75), sin diferencias en la mortalidad o los efectos adversos. Comentan los autores que este hallazgo apoya la sugerencia de algunos expertos de que esos antibióticos de segunda opción son preferibles a los clasicamente indicados. Además añaden que los datos disponibles no permiten análisis estratificados de acuerdo a la presencia de factores de riesgo de mal pronóstico, como la edad, el grado de afectación de la función pulmonar, el grado de obstrucción de la vía aérea, y la frecuencia de las exacerbaciones, lo cual debe ser tenido en cuenta al interpretar los resultados del metaanálisis. Sin embargo, ninguno de los ECAs incluido comparaba amoxicillina con amoxicilina-clavulánico.
No se han localizado ECAs que comparen la efectividad del tratamiento de las exacerbaciones del EPOC con amoxicillina frente a amoxicilina-clavulánico.
