Los documentos seleccionados comentan la escasa evidencia que existe respecto a la efectividad de la hidratación parenteral de un paciente en fase terminal en el alivio sintomático de síntomas relacionados con la deshidratación como sed, boca seca o confusión. No se contempla tampoco la hidratación artificial en el manejo de la presencia de boca seca de forma aislada. Sí parece poder mejorar el delirium que presentan estos pacientes en el caso de que este sea debido a retención de metabolitos opioides al disminuir la excreción renal por deshidratación. En el caso de que se decida rehidratar, la hidratación subcutánea (hipodermoclisis) se plantea como una alternativa útil, cómoda, sencilla y segura, de fácil aplicación en el ámbito de la atención domiciliaria.
La guía de práctica clínica (GPC) sobre cuidados paliativos (CP)(1) publicada en Guíasalud en 2008 pretende dar respuesta a múltiples preguntas que pueden surgir durante la atención a un paciente en la fase final de la vida (FFV), entre ellas como manejar los síntomas planteados. En cuanto al papel del apoyo hídrico parenteral en el alivio del cuadro sintomático sed, boca seca y confusión asociados a deshidratación, la guía hace referencia a dos revisiones sistemáticas (RS) de estudios observacionales(2,3) que evaluaron la relación entre el aporte de fluidos y los síntomas de los pacientes
- La RS de Viola(2) estudió la relación entre la hidratación del paciente y el aporte de fluidos en la fase terminal en cualquier contexto de la atención sanitaria, la mayoría en oncología. La revisión, que incluyó seis estudios (532 pacientes) de mediana calidad, mostró que la mejoría en algunos de los síntomas comúnmente atribuidos a la deshidratación (como la sed, la sequedad de boca o la confusión) con el aporte de líquidos no pudo demostrarse de forma consistente. Una de las razones es que estos síntomas tienen una etiología multifactorial en CP y que el estado de hidratación del paciente es sólo una de ellas.
- La RS de Burge(3) exploró los aspectos socioculturales y simbólicos del aporte de fluidos y el papel del cuidador en la hidratación y en la alimentación. De forma similar a la revisión anterior, plantea las duds existentes sobre la relación entre síntomas y aporte de líquidos.
Como resumen de la evidencia los autores de la guía concluyen que existe escasa evidencia que relacione el aporte de fluidos con el alivio de síntomas como boca seca, sed y estado confusional
(Nivel de evidencia 3: basada en estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos).
Centrándonos en la estrategia de hidratación del paciente, las recomendaciones que hace la guía para el tratamiento individual de cada uno de los síntomas evaluados:
A. En el caso de deshidratación:
- La vía oral es la vía de elección para el aporte de líquidos; siempre que se pueda debe evitarse el uso de la vía parenteral. (Grado de recomendación D)*
- La administración de líquidos por vía parenteral requiere una valoración individualizada, sopesando ventajas e inconvenientes. Esta valoración debe incluir las expectativas sobre la administración de fluidos del paciente y su familia. (Grado de recomendación D)*
- Si se opta por la rehidratación parenteral, puede considerarse en primer lugar la vía subcutánea, siempre que se cuente con los medios necesarios y personal preparado.(Grado de recomendación B)*
- En caso de imposibilidad de las vía SC y venosa, puede considerarse el uso de la vía rectal. (Grado de recomendación D)*
- En caso de optar por la rehidratación parenteral fuera del ámbito hospitalario, la hipodermoclisis (vía subcutánea) es la primera opción que debe considerarse. (Recomendación basada en la experiencia clínica y el consenso del equipo redactor)
B. En el caso de delirium (estado confusional agudo) se indica que la hipodermoclisis puede ser útil en el caso de que la deshidratación precipite el delirium producido por los opioides (Grado de recomendación D)*. Al margen de esta indicación hay poca evidencia sobre su eficacia en el tratamiento del delirium en general.
C. En el caso de que el paciente manifieste de forma aislada xerostomía (sensación subjetiva de boca seca), se ha de tener en cuenta que las causas son varias y pueden potenciarse entre sí: tratamiento con radioterapia en tumores de cabeza y cuello, medicación, deshidratación y causas psicológicas, como la ansiedad y la depresión. Para su alivio, la correcta higiene de la boca y el uso de estimuladores de la salivación como chicles, frutas (como la piña), hielo y el uso de saliva artificial (como metilcelulosa) pueden ser útiles en algunos casos, aunque son escasas las evidencias sobre su eficacia (Grado de recomendación D)*. No se menciona el efecto que el aporte médico de líquidos puede tener en el alivio sintomático de xerostomía no debida a deshidratación.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre los cuidados en la FFV(4) menciona igualmente la modesta correlación entre la sed y el estado de hidratación de los pacientes terminales: los pacientes, independientemente de su estado de hidratación, pueden experimentar sed severa, presumiblemente debido a que factores orales son tan importantes como el nivel de hidratación sistémica. Se añade que la sed puede ser controlada con pequeñas cantidades de líquidos por vía oral y con la higiene oral y, por lo tanto, se considera que rara vez es necesario comenzar hidratación artificial en pacientes terminales a causa de la sed.
En relación a la efectividad clínica de la hidratación paretenteral, el sumario hace referencia además a un pequeño ensayo clínico aleatorizado (ECA)(5), publicado posteriormente a las RS mencionadas, que evaluó la respuesta sintomática en 49 pacientes con cáncer en estado terminal con síntomas de deshidratación leve a moderada y una ingesta oral <1000 ml al día. Los pacientes fueron asignados al azar a recibir hidratación parenteral (1000 ml de solución salina normal al día durante dos días) o "placebo" (en forma de 100 ml de solución salina al día durante dos días). Los resultados mostraron que al valorar de forma global los cuatro síntomas previstos (alucinaciones, mioclonias, fatiga y sedación), el grupo de tratamiento presentó una mejoría significativamente mayor que el grupo control (73% versus 49%; p= 0,005). De forma aislada, las mioclonías y la sedación mejoraron en el grupo hidratación parenteral, pero no hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a la mejora de la fatiga o las alucinaciones. Por tanto, se considera que este estudio proporciona alguna evidencia de que la hidratación parenteral puede ayudar a paliar algunos de los síntomas relacionados con la deshidratación de los pacientes, ya sea por un efecto directo en el estado de hidratación, o por aumento del aclaramiento de metabolitos opioides. Sin embargo, se observó también un efecto placebo considerable: cegados al tratamiento, los pacientes percibieron la hidratación como medida efectiva en 17 de 27 casos en el grupo de intervención y en 12 de 22 casos en el grupo control (63% versus 41%). Como resumen, los autores del sumario establecen que cuando un paciente terminal ha restringido severamente la ingesta oral o se deshidrata, la decisión de administrar líquidos por vía parenteral debe ser individualizada, basada en una evaluación cuidadosa de los problemas relacionados con los riesgos de deshidratación, y beneficios potenciales de la administración de líquidos, y los deseos del paciente y la familia. El no reconocer la deshidratación puede conducir a un deterioro de la función cognitiva que limite la capacidad de un paciente de expresar deseos y tener una interacción significativa con sus familiares y amigos. En caso de duda sobre el papel de la deshidratación en un paciente en particular, un ensayo corto de rehidratación sería apropiado para permitir una evaluación de su impacto clínico y beneficio.
En el supuesto de que el síntoma que presenta el paciente sea delirium, este puede estar relacionado con la acumulación de metabolitos de opioides y/o otros fármacos al disminuir la micción por deshidratación, y, en este caso, la hidratación artificial puede dar lugar a una mejora significativa.
Otro sumario de evidencia sobre CP publicado en 2011 por el Joanna Briggs Institute(6), indica que la nutrición y/o hidratación artificial en un paciente bajo CP se puede contemplar como una opción de tratamiento que puede aceptarse o rechazarse en función de las mismas consideraciones a las que se someten otras opciones de tratamiento: los beneficios potenciales, los riesgos y las molestias del tratamiento, así como las creencias religiosas y culturales del paciente, sus familiares o sus representantes. Sin embargo, se ha de tener en cuenta que la nutrición e hidratación artificial implica molestias y riesgos sustanciales, y los beneficios son variables y pueden no estar justificados. Añade que los síntomas de sed o hambre suelen aplacarse en poco tiempo, o pueden manejarse eficazmente hasta que se consigue, con la administración de pequeñas cantidades de hielo picado para aliviar la sequedad de boca.
Se han localizado además dos RS en las que se comenta la efectividad de la hidratación en pacientes en fase terminal:
- Una RS de la Cochrane de 2008(6) realizada con el objetivos de determinar el efecto de la hidratación asistida médicamente en pacientes bajo CP en la calidad y la duración de la vida, identificó cinco estudios relevantes dos de los cuales eran ECAs(5,7) (93 participantes) y tres ensayos controlados prospectivos (360 participantes). Los resultados de los estudios incluidos indican que es posible que haya ciertos beneficios en cuanto a la mejoría de síntomas como la sedación y la mioclonía, pero es posible que se hallen algunos perjuicios en cuanto al empeoramiento de los síntomas de retención de líquidos (derrame pleural, edema periférico y ascitis). Sin embargo, se matiza que a la hora de valorar estos resultados es necesario tener en cuenta el escaso número de participantes, la aplicación en ámbitos de CP limitados y en grupos de una población estrecha de pacientes bajo CP (sólo se incluyeron pacientes con cáncer avanzado o terminal). Como conclusión la revisión establece que hay pocos estudios de buena calidad para realizar recomendaciones para la práctica con respecto al uso de la hidratación asistida médicamente en los pacientes bajo CP y que los clínicos necesitarán tomar una decisión basada en los riesgos y beneficios percibidos de la hidratación asistida médicamente en circunstancias de pacientes individuales, sin el beneficio de pruebas de alta calidad para guiar tales decisiones.
- La RS de Clinical Evidence(8) sobre el manejo del delirium en la FFV sitúa la hidratación artificial entre las estrategias terapéuticas de efectividad desconocida. Se basa en este caso en los resultados de un ECA (incluido en la RS de la Cochrane(7)) (42 pacientes con cáncer avanzado en la fase terminal de su enfermedad, en tratamiento con haloperidol, metoclopramida, o ambos) que comparó hipodermoclisis (infusión subcutánea de 1000 ml de solución salina al 0,9% y 1000 ml de dextrosa al 5% en 24 horas) versus ningún tipo hidratación artificial. Respecto al delirium, en este estudio se evaluaron los cambios respecto a la situación inicial de cada grupo (hidratación versus ninguna hidratación), y no se demostró que el aporte de líquidos por hipodermoclisis fuese más eficaz que la ausencia de hidratación en su mejora a las 24 y 48 horas (evidencia de muy baja calidad).
* Ver grados de recomendación en el texto completo de la guía.
