En el caso de una persona enferma en situación de últimos días, según la documentación encontrada, no se suele recomendar la hidratación artificial para mejorar síntomas y el confort general, aunque es importante tener en cuenta que cada situación es única y puede requerir un enfoque individualizado junto con el enfermo y cuidador principal.
En el ámbito nacional, encontramos la Guía de Práctica Clínica (GPC), sobre atención paliativa al adulto en situación de últimos días publicada por el Sistema Nacional de Salud en 2021(1). En ella, se explica que, con carácter general no se recomienda la hidratación artificial (HA) en la situación de últimos días. Excepcionalmente podría considerarse si:
- Existe mal control de síntomas que pueden estar relacionados con la deshidratación (por delirium) y han fracasado otras medidas de control.
- La reducción de la ingesta oral produce malestar o inquietud emocional en el paciente y su familia a pesar de un adecuado proceso de comunicación con el equipo de atención.
También refiere esta GPC que, en los siguientes supuestos, sería una buena práctica clínica:
- Si el paciente no está en condiciones de decidir, para considerar la HA en un paciente en situación de últimos días, es necesario revisar en su historia clínica si el paciente ha expresado previamente en un documento de instrucciones previas o en un proceso de planificación anticipada y compartida de la asistencia, sus preferencias sobre la HA.
- Si se indica HA:
- Se recomienda abordar las inquietudes de paciente y familia e informar sobre la evidencia de los beneficios y riesgos de la HA en situación de últimos días.
- Considerarla como una prueba limitada en el tiempo (acordada previamente con paciente/familia).
- Se aconseja no usar cantidades de volumen mayores de 1 litro al día.
- Se recomienda no utilizar la vía enteral. La vía preferente será la subcutánea en caso de atención domiciliaria o de no disponer vía intravenosa ya canalizada.
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Una vez instaurada la HA:
- Monitorizar aproximadamente cada 24 horas los cambios en los síntomas o signos de deshidratación y cualquier evidencia de beneficio o daño.
- Continuar con la HA si se percibe un beneficio para el paciente y familia.
- Reducir o detener la HA si hay signos de posible daño como sobrecarga de líquidos o incremento de secreciones respiratorias, o si el paciente o sus allegados solicitan la retirada.
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Para las personas que ya tienen instaurada la HA (enteral o parenteral) antes de los últimos días de vida:
- Revisar los riesgos y beneficios de continuar con la HA en situación de últimos días con el paciente y sus allegados.
- Considerar si continuar, reducir o detener la HA a medida que la persona se acerca a la muerte.
La GPC de “European Society for Medical Oncology”(ESMO) sobre los cuidados en pacientes con cáncer en situación de últimos días(2) publicada en 2021, argumenta que los familiares y cuidadores a menudo experimentan un alto nivel de angustia cuando ya no se toman alimentos y líquidos por vía oral. La HA administrada por vía intravenosa o subcutánea en los últimos días de vida no se ha demostrado que prevenga o alivie los síntomas de sed, deshidratación o delirio en ensayos clínicos aleatorios. Además, la HA puede empeorar el edema, la ascitis y las secreciones respiratorias. Por estos motivos se considera que cada caso clínico debe ser evaluado cuidadosamente y la HA adaptada a las necesidades del paciente. Se añade que siempre se debe proporcionar un cuidado bucal impecable.
Según la GPC de “The National Institute for Health and Care Excellence”(NICE), publicada en 2016 acerca de los cuidados de personas adultas en situación de últimos días(3), para mantener la hidratación hay que:
- Apoyar a la persona a beber si lo desea y puede. Comprobar si hay dificultades, como problemas para tragar o riesgo de aspiración. Discutir con el enfermo y familiares sobre los riesgos y beneficios de seguir bebiendo.
- Alentar al cuidador/a que le den bebidas, si así lo desea el enfermo. Ofrecer toda la ayuda necesaria y consejos sobre cómo darle bebidas de forma segura.
- Evaluar, preferiblemente a diario, el estado de hidratación de la persona enferma y revisar la posible necesidad de iniciar o continuar con una HA, respetando los deseos y preferencias de la persona.
- Ofrecer cuidados frecuentes de la boca y los labios a la persona, e incluir el manejo de la sequedad bucal en su plan de cuidados, si es necesario.
- Considere un ensayo terapéutico de HA si la persona tiene o corre riesgo de tener síntomas o signos angustiantes que podrían estar asociados con la deshidratación, como sed o delirio, y si la hidratación oral es inadecuada.
- Para personas con HA (enteral o parenteral):
- Controlar, al menos cada 12 horas, los cambios en los síntomas o signos de deshidratación y cualquier evidencia de beneficio o daño.
- Revisar los riesgos y beneficios de continuar con la HA con el enfermo y cuidador.
- Continuar si hay signos de beneficio clínico y reducir o suspender si hay signos de posible daño al enfermo, como sobrecarga de líquidos, o si ya no lo desea.
La reciente actualización (2023) de una revisión sistemática (RS) de “The Cochrane Library” sobre HA para adultos que reciben cuidados paliativos(4) (publicada originalmente en 2008 y actualizada en 2011 y 2014) informa que desde la anterior actualización se ha evaluado un nuevo estudio y se concluye que, en los adultos que reciben cuidados paliativos en la fase final de su enfermedad, todavía no hay evidencia suficiente para determinar si la HA mejora la calidad de vida o prolonga la supervivencia, en comparación con el placebo o la atención estándar. Como todos los participantes fueron pacientes hospitalizados con cáncer avanzado al final de la vida, los hallazgos no son transferibles a los adultos que reciben cuidados paliativos en otros contextos, por enfermedades no oncológicas, demencia o neurodegenerativas, ni en aquellos con un pronóstico prolongado. Los autores de la RS, expresan que los profesionales sanitarios tendrían que tomar decisiones basadas en los efectos beneficiosos y perjudiciales percibidos de la HA según las circunstancias de cada individuo, sin el beneficio de evidencia de alta calidad para guiarlos.
Por último, los sumarios de evidencia (SE) de Uptodate consultados, sobre la suspensión de la nutrición y la hidratación al final de la vida(5) y cuidados paliativos al final de la vida(6), proponen que, no se recomiende la administración rutinaria de HA como medio para mantener el volumen intravascular en pacientes al final de su vida o cerca de él. Afirman los autores que, múltiples análisis éticos que abordan la idoneidad de ofrecer HA han proporcionado argumentos éticos a favor y en contra del uso de HA y relatan la importancia de respetar las preferencias de los pacientes; también señalan que, la deshidratación en pacientes terminales puede estar asociada con la mejora de ciertos síntomas como asfixia, tos y congestión torácica. Además, puede resultar beneficioso una disminución de la producción de orina (con menos necesidad de cateterismo y enuresis), una disminución del líquido gastrointestinal (con menos vómitos, distensión abdominal y diarrea) y menos edema periférico.
Se ha consultado también el SE de Dynamed acerca de cuidados paliativos en las últimas horas y días de vida(7) y sostiene, con respecto a la hidratación en personas en situación de últimos días, las recomendaciones de la GPC de NICE(3).
