No se han encontrado ensayos clínicos randomizados realizados en pacientes en fase final de la vida para evaluar la efectividad de diferentes intervenciones farmacológicas para el insomnio y la ansiedad. Los sumarios y guías de práctica clínica incluyen recomendaciones basadas en estudios no controlados ó en recomendaciones de expertos, y en general indican iniciar tratamiento con medidas no farmacológicas y si es necesario utilizar benzodiacepinas.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, actualizada en 2012, fué realizada con el objetivo de evaluar ensayos clínicos randomizados que analizaron la efectividad de los tratamientos farmacológicos para los síntomas de ansiedad en pacientes en cuidados paliativos(1). La estrategia de búsqueda identificó ocho estudios potencialmente relevantes pero ninguno cumplió con los criterios para la inclusión en esta revisión. Dos de estos estudios evaluaron la efectividad del alprazolam en pacientes con diagnóstico de cáncer pero que no se consideraban en etapa terminal. Los datos disponibles no permitieron que se realizara una evaluación de la efectividad de los fármacos utilizados para el tratamiento de la ansiedad en pacientes bajo tratamiento paliativo. Los autores concluyen que la evidencia continúa siendo insuficiente para llegar a una conclusión acerca de la efectividad del tratamiento farmacológico para la ansiedad en pacientes con enfermedades terminales y que se necesitan ensayos clínicos controlados para determinar los beneficios y los efectos nocivos del tratamiento farmacológico de la ansiedad en el tratamiento paliativo.
Otra revisión sistemática, también del 2012(2), identificó cuatro estudios controlados, tres no controlados, dos estudios retrospectivos, un informe de casos y la revisión sistemática de la Cochrane(1) . Los estudios controlados no tenían suficiente poder estadístico, al ser el número de pacientes muy pequeño y el seguimiento muy corto. De acuerdo con la revisión, el fármaco más utilizado en pacientes terminales con síntomas de ansiedad son las benzodiacepinas; sin embargo no hay recomendaciones basadas en la evidencia que puedan ser establecidas para el tratamiento de la ansiedad. Coincide en la necesidad de realizar ensayos clínicos controlados.
Un ensayo clínico randomizado, realizado en 25 pacientes ingresados(3), mostró un efecto beneficioso en los síntomas de ansiedad en el grupo que asistió a una sesión de musicoterapia.
La guía de práctica clínica de cuidados paliativos, incluida en Guíasalud(4)señala como recomendaciones, basadas en estudios no controlados ó en consenso de expertos:
- Para el insomnio:
- La valoración de un paciente con insomnio debería realizarse mediante una entrevista semiestructurada dirigida a evaluar los factores relacionados con el insomnio: factores que predisponen, higiene del sueño, control de síntomas, efectos secundarios de la medicación y expectativas del paciente respecto al sueño.
- Siempre que sea posible se deben intentar corregir los factores que predisponen al insomnio o lo desencadenan.
- Se recomienda el abordaje inicial mediante una estrategia cognitivo- conductual en todos los pacientes con insomnio.
- Se recomienda prescribir una benzodiazepina o un agonista de receptores benzodiazepínicos a los pacientes que no respondan bien al tratamiento no farmacológico o que no puedan esperar a la aplicación del mismo.
- En los casos de depresión asociada o ante la falta de respuesta a las benzodiazepinas pueden utilizarse los antidepresivos con acción sedante para el tratamiento del insomnio.
- Para la Ansiedad:
- El tratamiento de la ansiedad requiere una evaluación individual del paciente en fase final de la vida, que incluya las posibles causas desencadenantes, su estado adaptativo, el estadio de la enfermedad, los tratamientos asociados y las preferencias del paciente.
- Las medidas de apoyo psicológico al enfermo y sus allegados son la primera medida que debe proporcionarse tras la valoración individual.
- Los tratamientos farmacológicos se recomiendan cuando el apoyo psicológico no es suficiente.
- Pueden utilizarse benzodiacepinas, preferentemente las de acción corta o intermedia.
- En caso de ansiedad asociada a depresión, delirium, disnea o dolor intenso, pueden utilizarse antidepresivos tricíclicos, haloperidol u opioides, respectivamente
Los sumarios de evidencia(5,6)y otra guía de práctica clínica revisada(7), coinciden en la falta de estudios controlados para establecer recomendaciones basadas en la evidencia.Señalan la necesidad de realizar una valoración global, de atender los síntomas que pueden interferir con el sueño o facilitar la ansiedad, y valorar de entrada medidas no farmacológicas.
