Son varias las cuestiones publicadas en el Banco de preguntas de Preevid en las que se revisa la indicación de gastroprotección en pacientes en tratamiento con clopidogrel, doble antiagregación o anticoagulados, y en las que se aborda la posible interacción de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los pacientes que toman clopidogrel (ver abajo).
Respecto a la pregunta planteada, en base a los documentos consultados (concretamente una guía de práctica clínica -GPC- y un documento de consenso), en pacientes antiagregados con clopidogrel en los que se considera existe un elevado riesgo de sangrado gastrointestinal, estaría indicada la prescripción de un IBP y entre ellos el de elección sería pantoprazol, considerando su menor capacidad inhibitoria del citocromo CYP2C19 en relación a omeprazol (clopidogrel requiere ser transformado en su metabolito activo por este citocromo para realizar su efecto antiagregante). Sin embargo, se destaca en ambos documentos que esta afirmación se basa en estudios farmacodinámicos sin que existan estudios clínicos que la sustenten.
No se han localizado ensayos clínicos en los que se comparen la efectividad o el potencial efecto adverso de lansoprazol frente a pantoprazol en pacientes antiagregados con clopidogrel o en tratamiento con clopidogrel-antagonista de la vitamina K.
La GPC sobre el empleo de los IBP(1) en la prevención de gastropatías secundarias a fármacos publicada en Guía Salud en 2012, sugiere que en pacientes en tratamiento con clopidogrel que precisen IBP no se asocie omeprazol ni esomeprazol, y, en caso de ser inevitable la utilización de un IBP, se propone usar pantoprazol. (Grado de recomendación B)*
En relación a la combinación clopidogrel-acenocumarol, no se menciona este tratamiento de forma específica pero asumiendo la recomendación dada para el tratamiento conjunto anticoagulante-ácido acetilsalicílico de forma crónica, la guía sugiere que se asocie un IBP (grado de recomendación C)* pero sin recomendar ninguno específico. También menciona que, aunque el riesgo de interacción es menor que con omeprazol y esomeprazol, se debería monitorizar los niveles de INR en pacientes en tratamiento con anticoagulantes que precisen tratamiento con lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol. (Grado de recomendación C)*
Un documento de consenso publicado en junio de 2013 sobre el uso de los IBP en pacientes con enfermedad cardiovascular y tratamiento antitrombótico(3), comenta que la interacción entre los IBP y clopidogrel depende de la capacidad de cada uno los principios activos para inhibir el citocromo CYP2C19. El rango de inhibición varía entre los inhibidores más potentes tales como lansoprazol, omeprazol, y esomeprazol, a los más débiles, como rabeprazol y pantoprazol. Añade que, en vista de los datos farmacocinéticos y la ausencia de evidencia clínica concluyente, en pacientes en tratamiento con clopidogrel que precisan gastroprotección con IBP, los IBP con capacidad débil de inhibición del citocromo CYP2C19 (por ejemplo, pantoprazol) puede representar una opción de tratamiento más óptimo en comparación con los que ejercen una inhibición más fuerte, tal como omeprazol.
En cuanto a la asociación inhibidor de la vitamina K-IBP, en el documento se menciona que en pacientes en los que esté indicado un IBP se puede asociar cualquiera de ellos pero que dado el posible efecto potenciador de la capacidad anticoagulante de los IBP, los pacientes tratados conjuntamente con ambos tipos de fármacos deberían ser monitorizados cuidadosamente, con frecuentes mediciones de los niveles de INR cuando se inicia el tratamiento con un IBP o cuando este se suspende.
Un sumario de evidencia que revisa la utilización de los IBP en las gastropatías por ácido y los compara(3), respecto a las diferencias de estos fármacos en su metabolismo y en las posibles interacciones farmacológicas, indica que, aunque el metabolismo de pantoprazol implica la actuación del CYP2C19, este principio activo es el que muestra el potencial más bajo de metabolismo a través de este citocromo y de interacción con otros fármacos.
La controversia existente en cuanto a la indicación preferente de pantoprazol frente a otros IBP, se resalta también en una revisión sistemática(4) y un meta-análisis(5) de reciente publicación que se cuestionan la implicación clínica de la interacción ex vivo observada entre los IBP y clopidogrel y la sugerencia de que el potencial efecto adverso puede no ser cierto para pantoprazol. Se considera que la afirmación de que se ha de tener en cuenta pantoprazol en lugar de omeprazol en pacientes en los que se debería ser prescrito un IBP, se basa en supuestos farmacológicos y datos de laboratorio que no son apoyados con la evidencia clínica disponible.
