En base a la información de dos guías de práctica clínica, en un paciente con fibrilación auricular (FA), e indicación de anticoagulación oral, que porta un stent coronario estaría indicada la asociación de terapia antiplaquetaria (primero dual y después con un único fármaco antiplaquetario) durante los primeros 12 meses tras la implantación del stent. Posteriormente, si el paciente se mantiene estable de su patología coronaria, se mantendría tan sólo la medicación anticoagulante. Sin embargo, en un sumario de evidencia se sugiere que en este grupo de pacientes se mantenga de forma indefinida (más allá de los 12 meses), la combinación de dosis bajas de aspirina y anticoagulación, fundamentalmente si el stent implantado es del tipo liberador de fármacos.
La actualización de 2012 de la guía de práctica clínica (GPC) sobre tratamiento antitrombótico de la FA del “American College of Chest Physicians”(1), respecto al manejo de los pacientes portadores de stent intracoronarios con FA y alto riesgo de accidente cerebrovascular (puntuación en la escala CHADS-2 ≥ 2) recomienda:
- Triple terapia (doble antiagregación con aspirina y clopidogrel asociada a anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K -AVK- como acenocumarol), durante el primer mes tras la colocación de un stent convencional (metálico) y durante los primeros 3-6 meses después de la colocación de un stent liberador de fármaco, frente a la utilización sólo de doble antiagregación. (Grado de recomendación 2C)*
- Tras este periodo inicial de triple terapia, se sugiere tratamiento con un AVK (INR 2,0-3,0) asociado a un único fármaco antiplaquetario, frente a la utilización única de anticoagulación oral. (Grado de recomendación 2C)*
- Tras 12 meses de la colocación del stent intracoronario, en pacientes con FA, en los que por su riesgo de ictusestá indicada la anticoagulación oral indefinida, y tienen enfermedad coronaria estable (pacientes en los que no ha ocurrido un síndrome coronario agudo en el año anterior), se sugiere tratamiento único con un AVK (rango objetivo de INR 2,0-3,0) en lugar de la combinación de terapia con un AVK y aspirina. (Grado de recomendación 2C)*
La GPC de la “European Society of Cardiology” sobre el manejo de la FA(2) encontramos similares recomendaciones en cuanto a las estrategias antitrombóticas después de la colocación de stents coronarios en pacientes con FA y riesgo tromboembólico moderado-alto (en los que se requiere tratamiento con anticoagulantes orales). También en este documento se establece que, en los pacientes con enfermedad vascular estable (más de 1 año sin eventos agudos), puede ser considerada la monoterapia con un AVK, y no se debe prescribir tratamiento antiplaquetario concomitante en ausencia de un evento cardiovascular posterior (Grado de recomendación IIb; nivel de evidencia C)*. [En esta guía se considera que el rango objetivo de INR debería estar en torno a 2,0-2,5 en lugar de 2,0-3,0 en los periodos en los que la anticoagulación oral se asocie a tratamiento antiplaquetario]
Una opinión divergente encontramos en el sumario de evidencia de Uptodate sobre la triple terapia antitrombótica en pacientes con enfermedad cardiovascular(3), actualizado en junio de 2012. Los autores del sumario consideran que en los pacientes portadores de stent coronario, liberador de fármaco o metálico, que tienen indicación terapia anticoagulante oral a largo plazo (por ejemplo pacientes con FA), estaría indicado continuar con dosis bajas de aspirina y warfarina por tiempo indefinido después de 12 meses tras la colocación del stent (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil, otras alternativas pueden ser igualmente razonable.). En los pacientes que han recibido un stent metálico, la opción de anticoagulación oral sola puede ser una alternativa razonable, especialmente ante un riesgo de hemorragia aumentado. Se justifica esta recomendación de seguir con aspirina más anticoagulación en pacientes en los que se ha colocado un stent, en base a la observación de un continuo riesgo de trombosis del stent después del año y a la falta de evidencia que muestre que la anticoagulación sola es una estrategia eficaz de prevención.
*Ver grados de recomendación en los textos completos de las guías.
