La información que contiene esta respuesta ha sido actualizada tras la publicación, en Marzo de 2010, de una nota informativa por la Agencia Europea del Medicamento (European Medicines Agency, EMEA) [Ver más abajo]
Respecto a la incidencia de efectos adversos gastrointestinales asociados a clopidogrel:
- En la evaluación del fármaco incluida en DrugDex(1) se incluye la hemorragia gastrointestinal entre los efectos adversos de clopidogrel con una incidencia del 2% (frente al 2.7% registrado con aspirina).
- Las fichas técnicas de Iscover y Plavix(2,3) sitúan los trastornos gastrointestinales entre los efectos adversos frecuentes (? 1/100 a < 1/10: Hemorragia gastrointestinal, diarrea, dolor abdominal, dispepsia) y poco frecuentes (?1/1.000 a <1/100: Úlcera gástrica y duodenal, gastritis, vómitos, náuseas, estreñimiento, flatulencia). La hemorragia gastrointestinal que puede producir la muerte, se considera un efecto adverso muy raro (< 1/10.000).
En relación a la necesidad de gastroprotección durante el tratamiento con clopidogrel, una guía de práctica clínica de CKS sobre el tratamiento antiplaquetario(4), considera, respecto al manejo de los efectos adversos gastrointestinales:
- Los pacientes tienen alto riesgo de un efecto adverso gastrointestinal con
el tratamiento antiplaquetario (aspirina, clopidogrel, prasugrel) si presentan
los siguientes factores de riesgo:
- Toma de dosis altas de aspirina.
- Edad avanzada
- Antecedentes de úlcera gastroduodenal, hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal.
- Uso concomitante de medicamentos que aumentan el riesgo de hemorragia gastrointestinal (tales como anti-inflamatorios no esteroides, corticoides, antidepresivos -inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-, anticoagulantes, fármacos antiplaquetarios -terapia antiplaquetaria dual-).
- Comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular, insuficiencia hepática o renal, diabetes o hipertensión).
- Infección por Helicobacter pylori.
- En pacientes de alto riesgo en tratamiento con clopidogrel (sólo o en combinación
con bajas dosis de aspirina) informan, respecto a la prescripción de gastroprotección:
- La co-administración de un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con clopidogrel debería ser evitada a menos que se considere esencial.
- Si la gastroprotección es necesaria, se recomienda la prescripción de doble dosis de un anti H-2 en lugar de un IBP (por ejemplo, ranitidina 300 mg dos veces al día).
La recomendación respecto a la prescricipción de un anti H-2 en lugar de un IBP la encontramos, además de en la guía de CKS(4), en la evaluación del fármaco de DrugDex comentada previamente(1), en las directrices establecidas por la FDA y la Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency(5) (ambas informan de que actualmente no hay evidencia sobre que otros fármacos que reducen el ácido estomacal, como los anti H-2 o antiácidos, interfieran con la actividad antiplaquetaria de clopidogrel), y en el documento emitido por la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions(6).
En cuanto a la interacción de clopidogrel con IBP (que podría explicarse por la inhibición de los IBP de la isoenzima CYP2C19 del citocromo P450, enzima que interviene en la conversión de clopidogrel en su metabolito activo):
- En Enero de 2009, la Food and Drug Administration (FDA) publicó una nota oficial al respecto: Early Communication about an Ongoing Safety Review of clopidogrel bisulfate, recomendando no iniciar el tratamiento conjunto de clopidrogel con IBP y replanteándose su necesidad en los ya existentes.
- En Mayo, la European Medicines Agency emitió la declaración: Public statement on possible interaction between clopidogrel and proton pump inhibitors, desaconsejando el uso concomitante de clopidogrel e IBP, a menos que fuese absolutamente necesario.
- Posteriormente, el 3 de Junio de 2009, se publicó la notificación oficial de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: Posible interacción de clopidogrel con los inhibidores de la bomba de protones, advirtiendo que "Recientemente se han publicado diversos estudios en los que se pone de manifiesto que los IBP podrían reducir la actividad antiagregante de clopidogrel y que esta interacción conllevaría un mayor riesgo de sufrir acontecimientos cardiovasculares de tipo aterotrombótico, en particular de reinfarto o recurrencia de un síndrome coronario agudo. Aunque este incremento de riesgo sería moderado en términos relativos (en torno al 27%), podría tener gran relevancia para la salud pública dada la alta prevalencia del síndrome coronario agudo y el amplio uso de clopidogrel. En esta notificación la AEMPS también desaconseja, en pacientes en tratamiento con clopidogrel, el uso de IBP, "a menos que se considere estrictamente necesario para prevenir el riesgo de hemorragia digestiva alta, para lo cual deberá realizarse una evaluación individualizada del balance beneficio/riesgo para cada paciente."
- El 17 de Marzo de 2010 la EMEA actualiza la información (Interaction between clopidogrel and proton-pump inhibitors) y comenta que el Agency’s Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) ha tenido conocimiento de los resultados de una serie de nuevos estudios que ponen en tela de juicio la relevancia clínica de las interacciones entre los IBP y clopidogrel. Sin embargo, dos estudios, completados a finales de agosto de 2009 (no los referencia) confirmaron que el omeprazol puede reducir los niveles de la forma activa de clopidogrel en sangre y reducir sus efectos antiplaquetarios. Teniendo en cuenta todos los datos actualmente disponibles, el CHMP y su Grupo de Trabajo de Farmacovigilancia han concluido que no hay motivos sólidos para ampliar la advertencia a los otros IBP. Por lo tanto, esta advertencia para todos los IBP publicada en mayo de 2009 ha sido sustituida por otra que indica que sólo el uso concomitante de clopidogrel con omeprazol o esomeprazol debe ser evitado.
