[Los ácidos grasos omega-3 más importantes son el ácido α-linolénico (de origen vegetal) y los ácidos docosahexaenoico (DHA por sus siglas en inglés) y eicosapentaenoico (EPA por sus siglas en inglés), contenidos sobre todo en pescados.]
La evidencia disponible, procedente de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y revisiones sistemáticas (RS) muestra un pequeño aumento de riesgo de fibrilación auricular (FA) con el uso de fármacos de ácidos grasos omega-3. Este riesgo parece ser mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular previa, con factores de riesgo cardiovascular y con dosis de 4 g/día. No obstante, estos resultados podrían estar influenciados por ciertas limitaciones metodológicas de los estudios.
La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios emitió un comunicado(1) en noviembre del 2023 advirtiendo del aumento del riesgo de FA , dependiente de dosis, asociado a la toma de medicamentos que contienen ésteres etílicos de ácidos omega-3 en pacientes con enfermedades cardiovasculares establecidas o factores de riesgo cardiovascular.
Esta advertencia se basa en una revisión de la seguridad y la eficacia de estos fármacos realizada por la Agencia Europea del Medicamento(2) que llevó a la indicación de la inclusión de la FA en el listado de efectos adversos de frecuencia común de la información de estos productos.
Este riesgo se había puesto de manifiesto en diversas revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis de ECA(3-5), realizados frente a placebo, con más de 80.000 pacientes. Dicho riesgo fue mayor con dosis de 4 g/día. En estos metaanálisis se encontró:
- riesgo relativo de FA incidente de 1,37, intervalo de confianza del 95% (IC) 1,22-1,54(3);
- hazard ratio (HR) de de FA de 1,25, IC 1,07-1,46(4);
- riesgo relativo (RR) de FA de 1,32, IC 1,11-1,58(5).
En base a estos hallazgos se recomendaba suspender definitivamente dicho tratamiento en caso de aparición de FA.
La agencia británica del medicamento, publicó en enero de 2024 una actualización sobre la seguridad de los ésteres etílicos de omega-3(6), que añade a la anterior información:
- La incidencia de FA con la toma de estos fármacos según los datos disponibles sería del 3,9%.
- Aunque la ficha del producto recomienda su retirada en caso de aparición de FA, debería tenerse en cuenta la situación particular de cada paciente y valorar los riesgos y beneficios individuales antes de tomar una decisión.
- La ficha del producto no ofrece ningún consejo ni contraindica su uso en pacientes con antecedentes o diagnóstico actual de FA.
- En el caso del icosapento de etilo (un profármaco del EPA) la incidencia de fibrilación o flutter (aleteo) auricular fue del 5,8% (frente a 4,5% en el grupo placebo).
- Esta información no es aplicable a los productos de uso parenteral (disponibles en Reino Unido) que contienen triacilglicéridos de omega-3 o aceite omega-3 de pescado.
- Dado que no se dispone de revisiones ni ECA que hayan evaluado el consumo de omega-3 procedente de la dieta o de suplementos dietéticos, no se puede dar ningún consejo sobre el riesgo en individuos sin antecedentes de enfermedad cardiovascular o factores de riesgo que consumen suplementos dietéticos de omega-3.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el aceite de pescado(7) comenta que, aunque los estudios observacionales sugieren que los EPA y DHA de la dieta se asocian con una disminución de la incidencia de FA, las dosis altas de suplementación con EPA o DHA (3-4 g/día) se han asociado con un modesto aumento de la incidencia de FA en metaanálisis y ECA. Añade que la suplementación con aceite de pescado no parece reducir el riesgo de FA recurrente o de FA postquirúrgica.
En contraposición a esta información, en otro de sus SE, sobre el manejo de la hipertrigliceridemia en adultos(8), UpToDate argumenta que los ECA adolecen de limitaciones importantes como son que la aparición de FA no era un resultado primario a evaluar y que la mayoría no tuvieron en cuenta el riesgo competitivo de muerte. Explica que esta segunda limitación pudo haber llevado a un falso aumento de la asociación entre los ácidos grasos omega-3 y la FA.
Por su parte, el SE de Dynamed sobre los ácidos grasos omega-3(9) comenta que:
- En pacientes con FA los omega-3 no previenen la recurrencia de FA sintomática (basado en 2 ECA, nivel 1 de DynaMed*).
- En pacientes con FA el DHA > 1 g/día podría reducir la incidencia de FA postoperatoria en pacientes sometidos a injerto de derivación de arteria coronaria o cirugía valvular (basado en una RS, nivel 3 de DynaMed*).
- En adultos ≥ 50 años sin antecedentes de enfermedad cardiovascular o cáncer, la suplementación con ácidos grasos omega-3 podría no reducir el riesgo de FA a 5 años (basado en un ECA, nivel 2 de DynaMed*).
De entre las guías de práctica clínica que revisan el tema, la más reciente, estadounidense(10), realizó la búsqueda bibliográfica entre mayo y noviembre de 2022. Esta guía comenta que varios estudios han encontrado una relación inversa entre los niveles plasmáticos de omega-3 y FA, pero que la suplementación con estos ácidos grasos no parece reducir la FA e incluso en un estudio de gran tamaño se asociaron con una mayor ocurrencia de la misma.
También han objetivado este mayor riesgo de FA los metaanálisis más recientes (no incluidos en los anteriores documentos) que evaluaron el riesgo de enfermedad cardiovascular:
- El primero(11), que incluyó 15 ECA, encontró un RR global de FA de 1,25 (IC 1,10-1,41; 7 estudios). En los pacientes sin patología cardiovascular el RR fue 1,12 (IC 1,01-1,26; 2 estudios), en los pacientes con patología cardiovascular o factores de riesgo, se encontró RR 1,29 (IC 1,07-1,56, 4 estudios).
- El segundo(12) incluyó 19 ECA; 3 de ellos, con 14.678 pacientes, reportaron los resultados de FA, encontrándose una mayor incidencia de FA con la toma de omega-3: HR 1,56; IC 1,27-1,91.
*Consultar niveles de evidencia en el documento original.
