Aunque algunos autores consideran que las infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) podrían constituir una opción terapéutica en los pacientes con tendinitis recalcitrante de codo, su efectividad no ha sido confirmada.
Una respuesta publicada en Preevid en 2015(1) afirmaba que no se disponía de evidencia de que la infiltración de PRP fuera efectiva en la mejoría clínica de la epicondilitis crónica.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre la tendinitis de codo(2) considera que el beneficio del PRP no ha sido probado.
El sumario explica que la evidencia disponible tiene limitaciones y existe una gran variedad en los productos y protocolos usados en los estudios de investigación y que su uso debería reservarse para ensayos clínicos aleatorizados (ECA) bien diseñados que permitieran identificar a aquellos subgrupos de pacientes con tendinitis recalcitrante que podrían beneficiarse del mismo. Los autores consideran que el PRP no debería utilizarse como tratamiento primario de la tendinitis del codo.
Comenta que, la mayoría de los ECA incluidos en las revisiones sistemáticas (RS), han encontrado que el PRP no es efectivo en la tendinitis lateral crónica del codo. Añade que, aunque una pequeña RS con metaanálisis en red sí encontró una mejoría relativa del dolor tras el tratamiento con PRP y sangre autóloga, pero no con corticoides, dicho hallazgo quedaba limitado por la pequeña cantidad de estudios de alta calidad. Apunta, además, que los resultados de los estudios individuales son inconsistentes.
Sin embargo, el SE de Dynamed sobre la tendinitis lateral del codo(3) afirma que las infiltraciones de PRP podrían mejorar la función y el dolor a largo plazo e indica que son infiltraciones a considerar en la tendinitis lateral crónica (recomendación débil de Dynamed*).
De forma adicional, señala que el American College of Occupational and Environmental Medicine (ACOEM), recomienda las infiltraciones de PRP en el dolor crónico lateral de codo (nivel de evidencia I del ACOEM*, 2013), pero no hace ninguna recomendación sobre su uso en el dolor agudo o subagudo (nivel de evidencia I del ACOEM*).
En cuanto a la evidencia sobre el PRP en esta patología, Dynamed afirma que es inconsistente y que depende de la intervención utilizada en el control: aunque antiguas RS mostraron más beneficio del PRP o la sangre autóloga que la cirugía o los corticoides, una RS Cochrane(4) más reciente no mostró mejoría del dolor o la función del PRP o la sangre autóloga frente a placebo.
Por su parte, el SE sobre la tendinitis medial del codo, también de Dynamed(5), se limita a mencionar un estudio retrospectivo(6) con 62 adultos según el cual la infiltración guiada por ecografía de PRP y la tenotomía percutánea podrían ser igual de eficaces para la mejoría el dolor, la función y la calidad de vida en adultos con epicondilitis medial recalcitrante (nivel de evidencia 2 de DynaMed*).
Según el SE de BMJ Best Practice sobre la epicondilitis (lateral y medial)(7), la infiltración de PRP, aunque su evidencia es limitada, sería una de las alternativas terapéuticas a la cirugía en las epicondilitis recalcitrantes (refractarias al tratamiento después de 6-12 meses después de la presentación inicial). En cuanto a la evidencia disponible, ofrece conclusiones similares a las de Dynamed: según 2 RS el PRP frente a corticoides mejoró el dolor y la función a las 24 semanas, pero la RS Cochrane posterior concluyó que el PRP aporta poco o ningún beneficio en el dolor lateral de codo.
La Canadian Shoulder and Elbow Society (CSES), para su documento de posicionamiento sobre la epicondilitis lateral(8), realizó un metaanálisis de estudios publicados hasta el 9 de marzo de 2021. Dos de sus recomendaciones hacen referencia al uso de PRP:
- Debería informarse a los pacientes de que las infiltraciones con corticoides, PRP y sangre autóloga tienen efectos similares al placebo en cuanto a dolor y funcionalidad (recomendación fuerte, evidencia moderada*).
- La evidencia disponible no apoya el uso de las infiltraciones de corticoides, PRP ni sangre autóloga (recomendación fuerte, evidencia moderada*).
En la revisión se seleccionaron 5 estudios que compararon el PRP frente a placebo (se aleatorizaron 285 pacientes):
- Dolor informado por los pacientes (escala visual analógica [EVA]): diferencia de medias [DM] -0,10, intervalo de confianza [IC] del 95% de -0,72 a 0.53.
- Función informada por los pacientes: diferencia estandarizada de medias [DME] 0,15, IC 95% de -0,17 a 0,47.
No obstante, una guía de práctica clínica japonesa de 2021 sobre tendinitis lateral(9) considera que, aunque no hay diferencia significativa de la infiltración con PRP frente a otras infiltraciones (corticoides, sangre completa, anestésicos locales, solución salina), sí está confirmada su utilidad a largo plazo (recomendación 2, acuerdo de 60%, nivel B*).
Además de estos documentos se han seleccionado varias RS sobre tendinitis lateral que realizaron la búsqueda bibliográfica después de la ejecutada por la CSES y no están incluidas en los SE:
- La más reciente comparó las infiltraciones de corticoides con las de PRP(10). La búsqueda bibliográfica, de estudios publicados desde enero del 2000, se realizó el 29/07/2022 y se incluyeron 11 ECA (730 pacientes) en el metaanálisis. El dolor se midió con EVA y la funcionalidad con el cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) y el Mayo Elbow Performance Score (MEPS). A corto plazo (< 2 meses) el PRP mostró peores resultados en cuanto a dolor (9 estudios; DM 0,93 [0,42-1,44]) y funcionalidad (DASH, 6 estudios, DM 10,23 [9,08-11,39]; MEPS, 3 estudios, DM -4.17 [de -9.37 a 1.03]); sin embargo, no se encontraron diferencias en el dolor al excluir los estudios con alto riesgo de sesgo (6 estudios; DM 0,53 [de -0,13 a 1,19]). No hubo diferencias en dolor a medio plazo (2-6 meses; 8 estudios; DM -0,32 [de -0,64 a 0,01]). A largo plazo (≥6 meses), el PRP fue superior en cuanto a dolor (6 estudios; DM -2,18 [de -3,13 a -1,22]) y funcionalidad (DASH, 5 estudios, DM -8.13 [de -9,87 a 26,39]; MEPS, 3 estudios, DM 16,53 [1,52-31,53]).
- Otra RS también comparó las infiltraciones de PRP frente a las de corticoides(11). Buscó ECA publicados entre el 2000 y el 2022 y finalmente seleccionó 13, en general, de baja calidad y alto riesgo de sesgo que no permitirían justificar un tratamiento sobre otro. Según sus resultados, aunque los corticoides fueron superiores en cuanto a dolor al mes (EVA, 7 estudios, DME 0,727 [0,123-1,415]), el PRP resultó superior a los 3 meses (10 estudios, DEM -0,87 [-1,321 a -0,429]) y 6 meses (4 estudios; DEM -2,174 [-3,440 a -0,908]). En cuanto a funcionalidad (DASH) los corticoides fueron superiores de manera no estadísticamente significativa al mes (8 estudios; DEM 0,501 [de -0,051 a 1,053]); el PRP resultó superiora los 3 meses (6 estudios; DEM -1,949 [de -3,233 a -0,665]); a los 6 meses el PRP fue superior pero no de manera estadísticamente significativa (3 estudios; DME -0,847 [de -1,878 a 0,184]).
- Una RS sobre PRP frente a cirugía(12) buscó estudios publicados hasta el 01-03-2021. Seleccionó 2 ECA y 2 estudios retrospectivos (340 pacientes en total). Concluye que ambas terapias ofrecieron resultados similares en cuanto a dolor y funcionalidad, por lo que considera que el PRP podría ser una alternativa razonable a la cirugía.
- Un metaanálisis en red comparó la efectividad del PRP frente a otros tratamientos disponibles(13). Buscó ECA publicados hasta junio de 2021 y seleccionó 25 (18 con PRP rico en leucocitos y 5 con PRP pobre en leucocitos). Ninguna intervención (PRP rico y pobre en leucocitos, sangre, láser, corticoides, cirugía, anestésicos locales) fue más efectiva que el salino en cuanto a funcionalidad (DASH y Patient Reported Tennis-Elbow Evaluation [PRETEE] Score). Salvo el PRP rico en leucocitos, ningún tratamiento se mostró más efectivo que el suero salino en el control del dolor (EVA). En el análisis de subgrupos según el periodo de seguimiento (≤3 meses, 6 meses, ≥1 año), ningún tratamiento mostró beneficio de manera estadísticamente significativa frente a salino en cuanto al dolor.
- También otra RS trató de sintetizar los hallazgos de los ECA que comparaban el PRP frente a las diferentes opciones de tratamiento disponibles(14). La búsqueda se ejecutó el 01-05-2021 y se seleccionaron 20 ensayos.
- PRP vs corticoides: 8 ECA; 4 ECA mostraron mejores resultados con los corticoides (solo 1 estudio con bajo riesgo de sesgo) y los otros 4 no mostraron diferencias (solo 1 estudio con bajo riesgo de sesgo).
- PRP vs sangre autóloga completa: 4 ECA. El único ECA con bajo riesgo de sesgo encontró una eficacia similar.
- PRP vs cirugía: 2 ECA, ambos con alto riesgo de sesgo; la cirugía fue superior en cuanto al dolor.
- PRP vs fisioterapia: 1 ECA, con alto riesgo de sesgo. El PRP fue superior.
- PRP vs anestesia: 3 ECA; con riesgo de sesgo alto o no claro. El único estudio que mostró superioridad del PRP en cuanto a dolor y funcionalidad tenía riesgo de sesgo poco claro.
- PRP vs placebo: 5 ECA; sin diferencias frente a salino (4 ECA); PRP superior a punción con aguja seca (1 ECA, bajo riesgo de sesgo).
Conviene, por otra parte, matizar que, tal como plantea un informe sobre el PRP elaborado por el Servicio Vasco de Salud en 2019(15), el efecto beneficioso a largo plazo del PRP frente a los corticoides pudiera ser debido al efecto deletéreo de los corticoides a largo plazo y a que estos podrían ser menos recomendables a largo plazo que otras medidas conservadoras, como la vigilancia sin ninguna intervención.
En cuanto a la tendinitis medial, se ha identificado una RS según la cual las infiltraciones de PRP podrían ser una alternativa a la cirugía(16). La búsqueda se realizó hasta el 31-12-2020 y se seleccionaron 2 estudios, ninguno de ellos era un ECA.
Tampoco nosotros hemos identificado ningún ECA en el que se evalúen las infiltraciones de PRP para la epicondilitis medial.
