En base a la documentación seleccionada, estaría indicada, en base a la efectividad en la mejoría del dolor y la fuerza, la inclusión de ejercicios de fortalecimiento de la musculatura extensora de la muñeca en el protocolo terapéutico de los pacientes con epicondilitis crónica (debido a la efectividad mostrada en la mejoría del dolor y la fuerza).
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la epicondilitis(1), respecto al tratamiento físico indica que en estudios sobre otras condiciones, como la tendinitis de Aquiles, se sugiere que los ejercicios de fortalecimiento isocinético excéntrico diarios proporcionan un tratamiento eficaz para la tendinopatía crónica, y, extrapolando los resultados de estos estudios, algunos investigadores abogan por este enfoque de rehabilitación para la epicondilitis. En base a este criterio, los autores del sumario consideran que este tipo de ejercicios deben ser incluidos en la tratamiento físico de la epicondilitis.
Señalan que el ejercicio excéntrico consiste en la aplicación de una carga (es decir, la contracción muscular) durante el alargamiento de un músculo. La aplicación de esta técnica para la epicondilitis implicaría la utilización de un peso o una banda de resistencia con la muñeca extendida y realizando luego la flexión de la muñeca mientras se mantiene la tensión en los extensores de la muñeca (es decir, contracción excéntrica de los extensores de la muñeca).
Se hace referencia en el sumario a un ensayo clínico controlado (n =92), en el cual los investigadores asignaron aleatoriamente a los pacientes con epicondilitis lateral crónica a terapia física estándar o a tratamiento estándar más un programa de fortalecimiento excéntrico isocinético para los músculos supinadores del antebrazo y extensores de la muñeca(2). Los pacientes en el grupo de entrenamiento excéntrico demostraron reducciones marcadas en el dolor en el plazo de un mes, menor discapacidad y una mayor mejora en el aspecto del tendón en la ecografía en comparación con los pacientes tratados con tratamiento físico estándar. Al término del programa, los pacientes en el grupo de entrenamiento excéntrico no tenían déficit de fuerza en sus músculos extensores de la muñeca y supinadores del antebrazo en comparación con el lado no afectado. Menciona también un ensayo clínico aleatorio (ECA) más pequeño (n =21) que, de forma similar, reportó resultados significativamente mejores en los pacientes asignados a llevar a cabo un programa de fortalecimiento excéntrico en comparación con los pacientes que siguieron un programa estándar de fisioterapia sin ejercicios excéntricos(3).
Se han identificado 3 recientes revisiones sistemáticas (RS)(4-6) y un ECA(7) publicado en septiembre de 2014 que revisan la efectividad de los ejercicios de potenciación o fortalecimiento muscular en los pacientes con epicondilitis crónica:
La más reciente de las RS(4), de enero de 2014, incluyó 12 estudios (con un total de 616 pacientes con epicondilitis lateral de los cuales 326 se sometieron a ejercicios excéntricos, como parte de su rehabilitación). Tres de los estudios fueron considerados de "alta" calidad, siete de calidad "media", y dos de calidad "baja". Ocho de los estudios eran ECAs (334 sujetos) y los otros 4 eran ensayos clínicos controlados no aleatorios. El análisis de los datos mostró que los pacientes con epicondilitis lateral que se sometieron a un programa de ejercicio excéntrico, ya sea en forma aislada o como complemento a otras terapias, reveló una disminución del dolor y una mejora de la función y la fuerza de agarre en comparación con su situación basal.
La revisión no encontró efectos adversos derivados de la prescripción de ejercicio excéntrico como tratamiento para la epicondilitis lateral. La ausencia de efectos adversos efectos, junto con la evidencia de la mejora del dolor y de la recuperación de la función en comparación con otras medidas de tratamiento, se considera apoya la inclusión de los ejercicios excéntricos dentro de un programa de tratamiento multimodal para la rehabilitación de estos pacientes.
Se destacan, no obstante, las limitaciones metodológicas de la mayoría de los estudios incluidos; el hecho de que es difícil deducir si los efectos observados son únicamente debidos a la realización de ejercicios excéntricos, o se derivan de los efectos combinados del protocolo terapéutico (aunque se matiza que los protocolos de tratamiento multimodales son un reflejo de la práctica del mundo real); y que, como ninguno de los 12 estudios tenía un grupo de control sin tratamiento, no es posible conocer lo que afecta el proceso natural de curación a la recuperación. Además, los autores plantean como necesidades para el futuro la estandarización de las pruebas de diagnóstico de la epicondilitis lateral, parámetros de ejercicio excéntrico claramente definidos, y estudios que evalúen la eficacia a largo plazo de estos programas de ejercicio
En otra RS de 2013(5) se evaluó la efectividad de diferentes modalidades de terapia física (estiramientos, fortalecimiento muscular, ejercicios concéntricos/excéntricos, manipulación de la columna vertebral cervical o torácica, codo o muñeca) en la epicondilitis, lateral o medial. Cumplieron los criterios de inclusión una RS y 12 ECAs, y se resume, aunque no de forma concluyente, que los resultados obtenidos apoyan la creencia de que el entrenamiento de la fuerza (potenciación) disminuye los síntomas en la tendinosis. Se añade, además, que el efecto analgésico a corto plazo de las técnicas de manipulación puede permitir ejercicios de estiramiento y fortalecimiento más vigorosos que resulten en un mejor y más rápido proceso de recuperación del tendón afectado en la epicondilitis lateral.
La tercera RS(6), publicada en este caso en 2012, incluyó un total de 12 estudios. De ellos, siete eran ECAs, cuatro eran ensayos clínicos no aleatorios, y uno era un estudio de cohorte. Diez estudios fueron de calidad moderada y dos de alta calidad. Los ejercicios de resistencia evaluados eran el ejercicio isométrico, el ejercicio isocinético, y los ejercicios isotónicos concéntricos y excéntricos. Los resultados de la revisión muestran que los pacientes con epicondilitis lateral que realizan estos tipos de ejercicios de resistencia presentan cambios positivos en el dolor, la fuerza, y la discapacidad, pero la evidencia del efecto aditivo del fortalecimiento muscular a la mejora que se produce en un programa de tratamiento multimodal sin potenciación muscular es variable entre los estudios. Como conclusión se establece que existe evidencia moderada que sugiere el uso de ejercicios excéntricos isotónicos como un programa de tratamiento para la epicondilitis lateral; y evidencia débil para el uso de ejercicios isocinéticos e isométricos. En base a la información que aportan los estudios que comentan el protocolo seguido, se considera que una pauta de ejercicios isotónicos excéntricos realizado en forma de tres series de 10-15 repeticiones diarias durante aproximadamente 6 a 12 semanas presenta la mejor evidencia actual.
Por último comentar los resultados de un ECA(7) en el cual se analizan los efectos del tratamiento con ejercicios graduales excéntricos frente a ejercicios concéntricos de forma específica en la epicondilitis lateral crónica. Un total de 120 pacientes con clínica de epicondilitis lateral durante más de 3 meses fueron aleatorizados a recibir tratamiento domiciliario con ejercicios excéntricos (n = 60) o ejercicios concéntricos (n = 60), durante tres meses con aumento gradual de la carga. Al grupo de ejercicio excéntrico se le indicó bajar el peso con la flexión (hacia abajo) de la muñeca del brazo afectado y levantar de nuevo el peso con el brazo no afectado, en tres series de 15 repeticiones (un total de 45 maniobras de bajar peso), una vez al día. Al grupo de ejercicio concéntrico, por su parte, se le indicó levantar el peso mediante la extensión (hacia arriba y hacia atrás) de la muñeca del brazo afectado para bajarlo de nuevo con el brazo no afectado, en tres series de 15 repeticiones (45 maniobras de elevación de pes), una vez al día. En ambos grupos la carga se incrementó semanalmente con un decilitro de agua.
Los pacientes que realizaron ejercicio excéntrico tuvieron una más rápida regresión de dolor y un índice de respuesta un 10% (valor promedio) más alto en todos los niveles de reducción del dolor, tanto durante la contracción muscular y como en la elongación, (p <0,0001 y p = 0,006, respectivamente). Esto representa una reducción absoluta del dolor del 10% en el grupo de ejercicio excéntrico frente al grupo concéntrico y un número necesario a tratar de 10. Este grupo también mostró un mayor aumento de la fuerza muscular que el grupo de actividad concéntrica (p <0,02). Las diferencias persistieron durante todo el período de seguimiento (12 meses). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a medidas de funcionalidad o calidad de vida.
