En la respuesta elaborada en 2022 a una cuestión similar se concluía que la inyección de plasma rico en plaquetas (PRP), frente a la inyección de corticosteroides (IC) mostraba ser más eficaz en cuanto a mejoría del dolor y la funcionalidad, a medio-largo plazo (hasta los 12 meses) en pacientes con fascitis plantar crónica en los que habían fracasado otras medidas conservadoras; a corto plazo, la inyección de PRP frente a la de corticoides no parecía ofrecer ninguna ventaja. Sin embargo, se consideraba que los hallazgos debían valorarse con cautela debido a las limitaciones metodológicas de los estudios disponibles y se planteaba “la necesidad de disponer de ensayos controlados aleatorios más grandes y bien diseñados, con un seguimiento prolongado, para alcanzar conclusiones más firmes.”
En el momento de dicha revisión no se identificaron guías de práctica clínica (GPC) , sumarios de evidencia o protocolos en los que se incluyese la utilización de PRP entre las medidas terapéuticas a adoptar en pacientes con fascitis plantar.
Se ha procedido a realizar una nueva búsqueda seleccionando recientes revisiones sistemáticas(1-3) y ensayos clínicos aleatorios (ECA)(4,5) que evalúan la eficacia de la infiltración de PRP en pacientes con diagnóstico de fascitis plantar. También se han revisado las versiones actualizadas de varios sumarios de evidencia y buscado el papel que ocupa el PRP como estrategia terapéutica en GPC que abordan el manejo de la fascitis plantar
La nueva evidencia disponible sobre la eficacia del PRP en el manejo del paciente con fascitis plantar continúa sin permitir establecer conclusiones firmes. Se desprende de los estudios revisados que podría ser una opción a utilizar en pacientes con fascitis crónica sin respuesta a tratamientos conservadores habituales, frente a otras terapias con las que se ha comparado (fundamentalmente la IC). Aunque se han de tener en cuenta las limitaciones metodológicas de dichos estudios, sus resultados sugieren que frente a la IC, la inyección de PRP podría mejorar el dolor y la funcionalidad del pie, sobre todo a medio-largo plazo (más allá de los 3 meses y hasta los 12 meses).
Se mantiene la necesidad de estudios con mayor potencia estadística, de protocolos estandarizados de elaboración y administración del PRP, y de datos de seguimiento de los pacientes a más largo plazo (> 12 meses).
En junio de 2024 se publicó una revisión sistemática con metanálisis(1) que se plantea como objetivo comparar la eficacia del PRP con otras opciones de tratamiento conservador para el tratamiento de la fascitis plantar. En el metanálisis se incluyeron 21 ECA con un total de 1.356 pacientes. De los resultados se destaca que:
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El PRP demostró mejoras significativamente mayores en las puntuaciones de dolor según una escala visual analógica (EVA) en comparación con la terapia con ondas de choque extracorpóreas (ESWT, por sus siglas en inglés) (diferencia de medias estandarizada [DME]: 0,86; intervalo de confianza [IC] 95%: 0,30, 1,41; p = 0,002), las inyecciones de corticosteroides (IC) (DME: 1,08; IC 95%: 0,05 , 2,11; p = 0,04) y placebo (DME: 3,42; IC 95%:2,53, 4,31; p < 0,00001).
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En términos de mejora de la funcionalidad del pie (en base al “Foot Function Index”, FFI), no existieron diferencias significativas entre PRP y otras intervenciones como ESWT, IC, proloterapia con dextrosa o la punción de puntos gatillo (PPG); solo mostró una mejora sustancial en las puntuaciones de FFI frente a fonoforesis (DME: 3,07; IC 95 %: 2,34–3,81). El PRP demostró mejoras significativamente mayores en la puntuación en la escala de la “American Orthopaedic Foot and Ankle Society” (AOFAS) respecto a la IC (DME: 3,31, IC: [1,35, 5,27], p = 0,0009) y al placebo (DME: 3,75; IC: [2,81, 4,70]; p < 0,00001).
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Y en relación al efecto en el espesor de la fascia plantar el PRP no demostró superioridad sobre ESWT, IC o PPG, pero fue notablemente más efectivo que la fonoforesis (DME: 3,18; IC 95 %: 2,43–3,94).
Los autores concluyen que el PRP se mostró más eficaz que la IC, la ESWT y el placebo para reducir el dolor (según EVA) y más eficaz que las IC y el placebo para mejorar la funcionalidad medida con AOFAS. Consideran que ofrece una alternativa segura en el tratamiento de pacientes en los que han fracasado los métodos tradicionales de tratamiento no invasivo para la fascitis plantar.
En otra reciente revisión sistemática con metanálisis(2) el objetivo concreto fue comparar la efectividad del PRP versus ESWT en el tratamiento de la fascitis plantar. Se analizaron seis ECA, que incluyeron un total de 214 sujetos en el grupo PRP y 218 sujetos en el grupo ESWT. Se observó una mejora estadística significativamente mayor en el grupo de PRP en el dolor medido con EVA (DM = -0,67 [IC del 95 %: -1,16; -0,18], P = 0,007) y en el grosor de la fascia plantar (DM = -0,56 [ IC del 95%: -0,77; -0,35], p < 0,001).
Una tercera revisión sistemática y metanálisis(3), centrada en la valoración del papel de la IC en el tratamiento de la fascitis plantar, incluyó 12 ECA en los que la IC se comparó con la inyección de PRP. A los tres meses el grupo de IC tuvo una puntuación EVA significativamente mayor que el grupo PRP (DM = 0,62 [0,13; 1,12], P = 0,01). De manera similar, la puntuación en EVA fue significativamente mayor a los 6 meses en el grupo IC en comparación con el grupo PRP (DM = 1,49 [0,22; 2,76], P = 0,02). Respecto a la puntuación AOFAS, a los 3 meses, la estimación agrupada de seis estudios no mostró diferencias significativas entre la IC y la de PRP (MD = 0,84 [- 7,88; 9,55], P = 0,85). A los 6 meses, la puntuación AOFAS se redujo significativamente en el grupo de IC en relación con el grupo PRP (DM = − 11,53 [− 16,62; − 6,43], P < 0,0001).
Se concluye que en pacientes que padecen fascitis plantar, el PRP logra mejores puntuaciones en EVA (lo que se traduce en menor dolor) en comparación con la IC a los 3 y 6 meses de seguimiento y, en cuanto a la puntuación AOFAS, el PRP fue más eficaz que la IC a los 6 meses de seguimiento. Sin embargo, para los autores solo con el desarrollo de ECA a gran escala y de alta calidad se consolidarán estos hallazgos y se podrán motivar cambios en nuestra práctica clínica respecto al tratamiento de la fascitis plantar.
En dos recientes ECA(4,5) (ambos de pequeño tamaño muestral y sin cegamiento del paciente a la intervención) se compara el efecto del PRP frente a la inyección de corticosteroides y frente a la de toxina botulínica tipo A (TBA):
- En el primero(4) se incluyeron 70 pacientes (edad media de 40,46 ± 8,5 años.) diagnosticados de fascitis plantar con fracaso del tratamiento conservador durante al menos 3 meses que se aleatorizaron a recibir tratamiento con PRP (n=35; 3 ml de PRP) o IC (n=35; 1 ml [40 mg] de metilprednisolona mezclada con 2 ml de lidocaína al 2%). Los resultados evaluados fueron la mejora en el dolor (a través de la escala EVA) y la funcionalidad (utilizando la puntuación en la escala AOFAS). En este estudio, en el que en ambos grupos se partía de puntuaciones basales similares (7,66 ± 1,0 frente a 7,49 ± 1,2, p = 0,608 en EVA; y 62,86 ± 7,1 frente a 64 ± 8,12, p = 0,527 en AOFAS), el grupo de PRP mostró mejoras significativamente mayores en las puntuaciones de la EVA en comparación con el grupo de corticosteroides al mes (6,26 ± 0,7 vs. 6,69 ± 0,87, p=0,035), a los tres meses (5,37 ± 0,69 vs. 6,2 ± 0,72, p<0,0001) y en el seguimiento a los seis meses (3,71 ± 0,67 vs. 5,4 ± 0,65, p<0,0001). En cuanto a las puntuaciones AOFAS, al mes (72,57 ± 9,8 vs. 68 ± 9,94, p=0,059), a los tres meses (79,43 ± 3,38 vs. 72,57 ± 9,8, p=0,001) y a los seis meses (84 ± 4,97 vs. 79,43 ± 3,38, p=0,0002) de seguimiento, el grupo de PRP tuvo puntuaciones AOFAS significativamente más altas en comparación con el grupo de corticosteroides. Ninguno de los pacientes informó algún efecto adverso después de las inyecciones.
Para los autores la inyección local de PRP autólogo es más eficaz que la IC y debería considerarse como una opción de tratamiento viable, especialmente para personas con síntomas persistentes o recalcitrantes que no han respondido al tratamiento conservador.
- En el segundo ECA(5) se compara el efecto del PR (2,5–3 mL) frente a TBA (inyección de Botox® en el gastrocnemio medial y lateral [100 y 50 U, respectivamente] y 50 U en una ubicación perifascial). Se compararon los efectos de estas intervenciones con un grupo control de pacientes que asistieron a sesiones de fisioterapia, centrándose en el estiramiento de los gastrocnemios; después de 6 meses, los pacientes del grupo de control que no mostraron mejoría recibieron ESWT. Además de evaluar los resultados con las escalas EVA y AOFAS también se valoró la funcionalidad con el cuestionario “Foot and Ankle Ability Measure” (FAAM)
Se incluyeron finalmente 59 pacientes con diagnóstico clínico de fascitis plantar, con dolor de duración ≥ 3 meses y espesor ecográfico de la fascia ≥ 4 mm; 18 pacientes formaron parte del grupo control, 21 del grupo PRP y 20 del grupo de TBA.
Los tres grupos de estudio mostraron una mejoría progresiva en el dolor desde el inicio, con diferencias en EVA estadísticamente significativas en los grupos de intervención a partir de 1 mes (DM 2,6; IC del 95 %, 0,6–4,7; p < 0,01 y 3,1; IC del 95 % (0,4 –5,8); p < 0,05 para los grupos PRP y TBA respectivamente), y en el grupo control a partir de los 3 meses (DM 3,9; IC 95%, 1,1–6,7; p < 0,01). A los 12 meses, el grupo PRP tuvo la mayor reducción del dolor (6,1 puntos; IC 95%, 4,2–7,9; p < 0,0001), con diferencias estadísticamente significativas respecto al grupo TBA (DM 2,4; IC 95% , 0,3–4,5; p < 0,05)
En cuanto a la funcionalidad los grupos PRP y TBA mostraron mejoras significativas en la escala AOFAS a partir de 1 mes; en el grupo de control se observó una mejora significativa a partir de los 3 meses. A los 12 meses, la mayor mejoría funcional se observó en los pacientes del grupo PRP. En el grupo TBA hubo un empeoramiento discreto, pero no estadísticamente significativo, a los 12 meses en comparación con el de los 6 meses. Las mejoras funcionales medidas por FAAM se produjeron más tarde, a partir del seguimiento de 3 meses para los grupos de inyección y se mantuvieron a largo plazo. Se observaron resultados funcionales superiores a largo plazo en el grupo de PRP en comparación con TBA pero la diferencia no tuvo significación estadística.
La reducción del grosor de la fascia plantar medida por ecografía no fue significativa en el grupo de control. En el grupo de PRP, se observó una reducción a partir del mes y en el grupo TBA a los 3 meses. Sin embargo, no se detectaron diferencias significativas entre los tres grupos.
No se produjeron eventos adversos importantes.
Siguen sin identificarse GPC que aborden el manejo de la fascitis plantar y recomienden el uso de PRP. Una de las GPC(6) consultadas, de la American Physical Therapy Association y actualizada en 2023, no hace ninguna recomendación sobre el uso de PRP aunque comenta que existe cierta evidencia que sugiere que el PRP puede ser eficaz para reducir el dolor a corto plazo en comparación con el control (placebo), haciendo referencia a los datos extraídos de otra revisión sistemática de 2023(7) sobre intervenciones terapéuticas para el dolor por fascitis plantar:
- En el metanálisis de los dos ECA que comparaban PRP con placebo(8,9) (110 participantes) la diferencia de medias agrupada [DMA] fue −3,30 (−3,91, −2,69; p <0,01; grado de evidencia bajo según GRADE)
- Los metanálisis realizados con los ECA que comparaban el PRP con otras intervenciones terapéuticas (siempre con IC) no mostraron diferencias significativas en el dolor entre los pacientes en los que se realizó una intervención frente a otra, tanto a corto plazo (511 participantes; 9 estudios; DMA 0,15 [-0,56, 0,87]), como a medio (356 participantes; 6 estudios; DM−0,08 [−0,89, 0,73]) o largo plazo (320 participantes; 5 estudios;DMA−1,87 [−3,91, 0,16]).
Respecto a la información que ofrecen las versiones actualizadas de varios sumarios de evidencia(10,11,12):
- La actualización del sumario de evidencia de Uptodate sobre la fascitis plantar(10) continúa incluyendo al PRP dentro de los tratamientos que no están respaldados por evidencia de alta certeza o que son experimentales. Para la autora del sumario se debería desalentar a los pacientes a utilizar cualquiera de estos tratamientos.
- El sumario de evidencia de BMJ Best Practice(11) sigue catalogando al PRP como tratamiento emergente indicando que, hasta la fecha, la mayoría de los estudios han comparado el PRP con los corticosteroides y múltiples revisiones sistemáticas han proporcionado datos relativamente sólidos que respaldan el PRP como una alternativa potencialmente viable a la IC, especialmente dado el riesgo de rotura de la fascia plantar después de la inyección de corticosteroides. Añade este sumario que, si bien las inyecciones de PRP generalmente se toleran bien y presentan complicaciones mínimas, es importante reconocer los riesgos potenciales que implican. Estos riesgos se derivan principalmente del procedimiento de inyección y pueden incluir infección, lesiones nerviosas, dolor en el lugar de la inyección y daño tisular.
- Por su parte, el sumario de evidencia de Dynamed(12) plantea considerar las inyecciones de PRP para reducir el dolor persistente de la fascitis plantar.
