El desgarro o rotura tendinosa intrasustancia se podría definir como aquella ruptura que se produce en el interior de la sustancia tendinosa, mientras permanece íntegra la superficie del tendón. Esta lesión la encontramos también descrita en la literatura como rotura intratendón o intersticial o desgarro parcial intratendinoso o intersticial.
En base a la revisión realizada se considera que la escasa evidencia disponible no apoyaría la administración del plasma rico en plaquetas (PRP) para tratar una rotura tendinosa intrasustancia.
La búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase identifica solo dos ensayos clínicos aleatorios (ECA)(1,2) que se centran en la cuestión planteada, uno de los cuales presenta significativas limitaciones metodológicas(2):
El primero de los ECA(1), doble ciego, incluyó pacientes adultos con un desgarro intersticial aislado del supraespinoso (diagnosticado por resonancia magnética [RM]) y dolor de hombro durante al menos 6 meses. Todos los pacientes fueron tratados con 2 infiltraciones bajo guía ecográfica con un intervalo entre ellas de 1 mes; el grupo de intervención (n = 41) recibió 2 infiltraciones de PRP pobre en leucocitos, mientras que el grupo placebo (n = 39) recibió 2 infiltraciones de solución salina. En cuanto a los resultados, a los 7 meses después de la primera infiltración, no hubo diferencias significativas entre los grupos PRP y control en cuanto a la reducción del volumen de la lesión, la reducción del dolor en una escala analógica visual (EVA) o en la mejora en la función (evaluada por la “Single Assessment Numerical Evaluation” [SANE], puntuación de Constant y puntuación “American Shoulder and Elbow Surgeons” [ASES]). En una nueva evaluación (>12 meses), tampoco hubo diferencias significativas entre los grupos de PRP y control en términos de reducción del dolor en EVA o mejora de la función según la puntuación SANE.
En el seguimiento final, a los 19,5 ± 5,3 meses (rango, 12,0-28,0 meses), la incidencia de efectos adversos (dolor de > 48 horas, hombro congelado, extensión de la lesión a la superficie bursal o articular) fue significativamente mayor en el grupo de PRP en comparación con el grupo control (54% vs 26%, respectivamente; p = 0,020; número necesario para dañar [NNH 3]). Siete pacientes (17 %) en el grupo de PRP se sometieron a reparación quirúrgica del manguito rotador en comparación con solo 2 pacientes (5 %) en el grupo de control (p = 0,182).
En el otro ECA(2) , de publicación más reciente, se incluyeron pacientes adultos con desgarros parciales del tendón del supraespinoso confirmados mediante RM. Se definió desgarro parcial del supraespinoso como una rotura del tendón que no afectaba a todo el grosor del tendón, incluidos los desgarros bursales, articulares e intrasustancia. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir una inyección de PRP (grupo PRP; n = 16) o una inyección de corticosteroides (acetónido de triamcinolona; grupo de corticosteroides; n = 16).
La medida de resultado primaria fue la determinación del dolor de hombro mediante EVA de 100 mm; la medida de resultado secundaria fue la evaluación de la función mediante la “Oxford Shoulder Score” (OSS; 12 indicando buena función y 60 indicando la peor función). Las puntuaciones de dolor en EVA y los resultados de la OSS se obtuvieron al inicio del estudio y al mes y 6 meses después de la inyección por un investigador cegado. Además en cada visita se solicitó a los pacientes que informaran sobre cualquier efecto adverso .
No hubo diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones EVA y OSS al inicio o al mes de seguimiento entre los grupos de PRP y corticosteroides. A los 6 meses de seguimiento el grupo PRP tuvo una puntuación EVA de 14,5 en comparación con una puntuación EVA de 37,5 en el grupo de corticosteroides (p < 0,01) y una puntuación OSS de 16,2 versus 25,0, respectivamente (P <0,01). Ambos grupos mostraron mejoras significativas en las puntuaciones EVA y OSS al mes y a los 6 meses en comparación con antes del tratamiento; sin embargo, en el grupo de corticosteroides no tuvo cambios significativos en las puntuaciones EVA o OSS entre los puntos temporales de 1 y 6 meses mientras que el grupo de PRP mostró una mejora continua en dichas puntuaciones a los 6 meses. No hubo complicaciones en ninguno de los dos grupos.
Destacar que los autores de este estudio comentan que no hubo cegamiento del médico que realizó los procedimientos pues se compararon 2 métodos de intervención diferentes, y, que debido a la extracción de sangre requerida para el grupo de PRP, los pacientes no pudieron estar realmente cegados (en el ECA anterior(1) los autores refieren que las jeringas se cubrieron con una funda protectora para asegurar el cegamiento de pacientes y personal médico, y que se tomó una muestra de sangre de 8 mL de todos los pacientes antes del procedimiento).
Al buscar en el resto de recursos habituales no se localizan guías de práctica clínica, documentos de consenso o sumarios de evidencia que establezcan recomendaciones precisas sobre la efectividad de la inyección de PRP en pacientes con un desgarro tendinoso intersticial.
Tan solo en un sumario de evidencia de Dynamed(3) sobre la lesión del manguito rotador se indica que las inyecciones de PRP guiadas por ultrasonido pueden no mejorar el dolor o la función, pero pueden aumentar el riesgo de eventos adversos en adultos con desgarros intersticiales supraespinosos aislados sintomáticos. El sumario basa esta afirmación en los resultados del ECA de Schwitzguebel et al(1) y le otorga un nivel de evidencia 2 (nivel medio, [ver Niveles de evidencia de DynaMed]).
Por último, respecto a la utilización de PRP en pacientes con patología tendinosa, en general, señalar que los documentos revisados(3-9) coinciden en considerar que la evidencia disponible no respalda la eficacia del PRP para tratar los trastornos de los tendones. Además comentan que la eficacia del procedimiento puede variar en base a la lesión específica y que la heterogeneidad en las preparaciones, la técnica de inyección, la dosificación y la frecuencia de la inyección de PRP impiden recomendaciones uniformes con respecto al uso de PRP.
Destacamos entre dichos documentos una revisión bibliográfica realizada por el Servicio Navarro de Salud(5) que incluye las tendinopatías entre las indicaciones en las que no se recomienda la utilización de PRP mientras no se genere evidencia sólida que apoye esta práctica. También la guía de práctica clínica de la “American Academy of Orthopaedic Surgeons”(4) que establece la evidencia no respalda el uso rutinario de PRP para el tratamiento de la tendinopatía del manguito de los rotadores o los desgarros parciales (recomendación basada en evidencia limitada)*.
*Ver en el texto completo del documento.
