En base a la información recabada, en el momento actual, no hay evidencia de calidad que respalde que la terapia de ondas de choque extracorpóreas (ESWT, del inglés “extracorporeal shock wave therapy”) es eficaz para mejorar la función o reducir el dolor en pacientes con diagnóstico de epicondilitis. No obstante, hay autores que consideran que, dado que es un procedimiento que ha mostrado ser seguro, se podría valorar su utilización en pacientes con epicondilitis crónica refractaria antes de proceder al tratamiento quirúrgico (fundamentalmente en aquellos pacientes que rechazan la cirugía o con riesgo quirúrgico).
En una guía de práctica clínica (GPC) publicada en 2013 por la “American College of Occupational and Environmental Medicine” (ACOEM)(1) se revisaba la eficacia de diferentes intervenciones terapéuticas utilizadas para el manejo de la patología del codo. Respecto al tratamiento evaluado, la guía establece que no se recomienda la ESWT para pacientes con epicondilalgia lateral aguda, subaguda o crónica (nivel de evidencia A: basado en evidencia consistente).
En otra GPC más reciente(2), entre las recomendaciones propuestas encontramos:
- No considerar el uso de la ESWT en pacientes en la etapa aguda de la epicondilitis. La ESWT en el inicio temprano de los síntomas no mejora el dolor lateral del codo.
- Considerar la utilización de ESWT de baja energía para pacientes que no han respondido a otro tratamiento conservador; sin embargo, el paciente debería ser informado de que la ESWT es un tratamiento experimental.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la epicondilitis(3) se incluyen las ondas de choque entre los tratamientos que están bajo estudio y se indica que la ESWT y otras modalidades electrofísicas se han utilizado para tratar la tendinosis lateral crónica del codo pero que, en general, la evidencia que respalda la eficacia de estas intervenciones terapéuticas no es convincente; por este motivo el autor del sumario no la recomienda. Añade el autor que el procedimiento normalmente es incómodo y refiere que, aunque existen estudios que sugieren que la ESWT proporciona algún beneficio, una revisión sistemática(4) que incluyó 10 ensayos clínicos controlados aleatorios (ECAs) (9 controlados con placebo y 1 en el que el tratamiento con ESWT se comparó con la infiltración de corticoides) concluía que la ESWT proporciona poco o ningún beneficio, en términos de mejora del dolor y la función, en el dolor lateral del codo.
El sumario de evidencia de Dynamed(5) comenta que la ESWT tiene evidencia contradictoria respecto a su efecto sobre el dolor en pacientes con tendinopatía lateral del codo y, utilizando como referencia la guía de la ACOEM, también establece que no se recomienda la ESWT en pacientes con epicondilitis.
Otro sumario de evidencia, publicado en 2017, se plantea responder a la pregunta ¿cuál es la efectividad clínica de la ESWT en el manejo del codo de tenista crónico?(6). Comentan los autores que no hay evidencia de alta calidad para apoyar el uso de la ESWT en el tratamiento del codo de tenista crónico, que la mayoría de los estudios son de baja calidad y de pequeño tamaño muestral y que no hay consistencia en los hallazgos de los distintos estudios.
Hacen referencia además a una guía de procedimientos intervencionistas publicada por NICE en 2009(7) que concluía que la ESWT es una intervención segura para esta afección, pero no hay evidencia suficiente para respaldar su eficacia debido a los hallazgos inconsistentes que muestran los estudios.
Tras revisar la información que aportan los estudios seleccionados para responder a la pregunta se concluye que:
- Se han publicado pocos estudios sobre la eficacia del manejo del codo de tenista crónico con ESWT desde la guía NICE de 2009.
- De los estudios publicados e incluidos en esta evaluación, todos tienen limitaciones metodológicas importantes: ninguno de los estudios fue desarrollado para identificar diferencias significativos o estadísticamente significativas entre los grupos. Los tamaños de muestra eran pequeños, por lo que era probable que tuvieran poca potencia, lo que podría haber llevado a un error de tipo II. Además, existe una falta de coherencia con los resultados entre los estudios a corto y medio plazo. Y ninguno informa sobre el coste-efectividad.
Como implicaciones para la práctica clínica o la investigación se plantea que:
- Los resultados de esta evaluación son consistentes con la evidencia reportada previamente por NICE en 2009.
- Según la investigación actual disponible, sigue habiendo pruebas insuficientes de que la ESWT es efectiva para el codo de tenista crónico.
- Por esta razón, la recomendación es no proceder a la adquisición de dispositivos para ESWT ya que el potencial beneficio clínico no puede justificar el costo adicional del dispositivo.
Sin embargo, en el sumario de evidencia de Best Practice(8), aunque se destaca la limitada evidencia que confirma la eficacia de la ESWT en el manejo de la epicondilitis, se sugiere que se podría utilizar en pacientes con epicondilitis refractaria al tratamiento tras 6 a 12 meses de la presentación inicial, antes de considerar la intervención quirúrgica.
Concretamente en el sumario se menciona que:
- La ESWT puede ser considerada en pacientes que desean evitar la cirugía o en personas con factores de riesgo que excluyen la cirugía.
- Los ECAs que comparan la ESWT con inyecciones de corticosteroides no han podido demostrar que aporte algún beneficio. Los estudios también muestran que la ESWT no es más efectiva que el placebo para mejorar el dolor.
Destacamos por último que se han identificado un meta-análisis(9) y un ECA(10) de reciente publicación cuyos resultados no modifican las conclusiones arribas expuestas:
- El meta-análisis(9) compara la eficacia y seguridad de diferentes intervenciones no quirúrgicas en pacientes con epicondilitis. De los 36 estudios que se incluyeron, 7 evaluaban la efectividad del tratamiento con ESWT frente a placebo en pacientes con epicondilitis y el análisis conjunto de sus resultados revela un número necesario para tratar en el seguimiento a largo plazo (> 26 semanas) de 1.126 (intervalo de confianza del 95% [IC]: 1.020-2.161).
- El ECA(10), doble ciego y controlado con placebo, incluyó a 40 pacientes con diagnóstico de epicondilitis lateral que se dividieron en dos grupos, ESWT real (grupo 1, n = 20) y ESWT placebo (grupo 2, n = 20). Ambos grupos fueron además tratados con férulas para la muñeca, hielo y reposo. Entre las variables analizadas se evaluó la puntuación de dolor en la escala visual analógica dolor y la fuerza de agarre y pellizco; los pacientes se evaluaron antes del tratamiento, al final del tratamiento y 1 mes después del tratamiento. En cuanto a los resultados, no hubo diferencias significativas en la fuerza de agarre y pellizco entre las mediciones de ambos grupos antes y después de tratamiento (p > 0,05). Con respecto a las puntuaciones de dolor, se encontraron cambios significativos en el grupo de ESWT real (p < 0,05). Al examinar el alcance de este cambio, se observó que los cambios entre las medidas previas y posteriores al tratamiento fueron significativas (p < 0,05) pero no hubo diferencias significativas al comparar ambos grupos (placebo e intervención, p > 0,05). Los autores concluían que no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Sin embargo, consideran que se podría valorar el uso de ESWT antes del tratamiento quirúrgico, especialmente dado que no se observan complicaciones locales con dicho tratamiento y que ciertas publicaciones muestran resultados positivos tras esta intervención. Resaltan además la necesidad de estudios multicéntricos, controlados con placebo que investiguen la eficacia de la ESWT en estos pacientes.
