[Para elaborar la respuesta nos hemos centrado en valorar la eficacia del plasma rico en plaquetas (PRP) utilizado como tratamiento conservador aislado, excluyendo la información disponible sobre su uso adyuvante al tratamiento quirúrgico.]
Tras la revisión realizada se establece que la limitada evidencia disponible no permite concluir que el uso de PRP sea un tratamiento eficaz para el manejo del paciente con patología del manguito rotador (MR). No obstante, hay datos de estudio recientes que encuentran diferencias "estadísticamente significativas" de la inyección de PRP frente a tratamiento control en cuanto al dolor y la funcionalidad del hombro (al menos hasta el año de seguimiento).
Señalar que, además de la carencia de evidencia que confirme la eficacia del PRP, quedan muchas dudas que resolver sobre aspectos como la localización idónea de la inyección, la dosis y el número de inyecciones necesarias, la formulación más adecuada del PRP, el tipo de lesión en el que el PRP sería más útil o los resultados a más largo plazo (>1 año). En consecuencia, se cnecesita más investigación de calidad y estandarizada, que además de evaluar la eficacia (en términos de significación clínica) del PRP, permita optimizar su indicación.
En primer lugar destacamos una revisión bibliográfica de 2019, realizada por el Servicio Navarro de Salud(1) con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad del PRP en el contexto de uso por profesionales de Traumatología, que revisa la utilización de PRP en pacientes con tendinopatía (incluyendo la del MR). En relación concreta a la tendinopatía del MR hace referencia a un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y controlado con placebo (solución salina)(2) que estudió el efecto de una inyección de PRP en pacientes con esta patología y no observó diferencias entre PRP y placebo en el dolor, funcionalidad del hombro, calidad de vida, incapacidad, ni rango de movimiento del hombro a los 12 meses de seguimiento. También comenta que un pequeño estudio prospectivo no aleatorizado de 30 casos (15 pacientes recibieron dos infiltraciones de PRP y los otros 15 recibieron tratamiento rehabilitador) presentado en la defensa de una tesis doctoral, encontró que ambos grupos mejoraron al final del seguimiento en las escalas de dolor y funcionalidad, sin hallar diferencias significativas entre ellos. Este informe incluye las tendinopatías, en general, entre las indicaciones en las que no se recomienda la utilización de PRP mientras no se genere evidencia sólida que apoye esta práctica.
Una guía de práctica clínica de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)(3) sobre el manejo de las lesiones del MR, también de 2019, establecía respecto al uso de inyecciones de PRP que:
- Evidencia limitada no respalda el uso rutinario de PRP para el tratamiento de la tendinopatía del MR o de los desgarros parciales. (Fuerza de recomendación: limitada)*
- En ausencia de evidencia confiable, no se recomienda el uso rutinario de PRP en el tratamiento no quirúrgico de los desgarros de espesor total del MR. (Fuerza de la recomendación: basada en el consenso)*
Entre las cuestiones que incluye un servicio de preguntas clínicas del Alberta College of Family Physicians(4) encontramos una de 2019 sobre la efectividad el PRP para tratar la tendinopatía de Aquiles, la epicondilitis lateral y la tendinopatía del MR. Sobre la tendinopatía del MR resume que la evidencia de mejor calidad disponible (en referencia a dos ECA doble ciego(2,5)) no mostraba diferencias clínicamente significativas en el dolor o la discapacidad entre el PRP, la solución salina o la punción seca.
De la información que aportan los sumarios de evidencia consultados(6-8) extraemos;
- El sumario de evidencia de Dynamed(6) sobre el manejo del desgarro del MR comenta que se está explorando la eficacia de las tecnologías biológicas (entre ellas el PRP) para el tratamiento de la patología del MR, pero que la evidencia existente es limitada y no respalda su uso rutinario. Reproduce el sumario las recomendaciones de la GPC de la AAOS(3) y hace referencia a una revisión sistemática de 2019(9) que concluía que la limitada evidencia existente sobre el PRP para el tratamiento no quirúrgico de la enfermedad crónica del MR sugería que, a corto plazo, las inyecciones de PRP podrían no ser beneficiosas. Cuando se comparaba directamente con la terapia de ejercicios, el PRP no mostraba mejores resultados funcionales o en las puntuaciones de dolor ni rangos de movimiento superiores.
- El sumario de evidencia de UpToDate(7) incluye el tratamiento con PRP entre las terapias complementarias no probadas y en investigación. Describe el autor que no hay evidencia de alta calidad suficiente para respaldar al PRP como un pilar del tratamiento para los desgarros del MR y que su uso no forma parte del enfoque terapéutico estándar que lleva a cabo. Añade que al utilizar PRP los profesionales sanitarios deberían discutir con los pacientes la limitada evidencia que existe sobre beneficios clínicamente significativos, o sobre los riesgos asociados, y el coste del tratamiento.
- Por su parte, el sumario de BMJ Best Practice(8) no hace mención al PRP entre las medidas conservadoras a utilizar en la lesión del MR.
En cuanto a la evidencia más reciente identificada, comentamos los resultados de una revisión sistemática publicada en abril de 2024(10) que incluyó en su metanálisis 12 ECA (762 pacientes con desgarros de espesor parcial del MR). El resultado primario evaluado fue el dolor, medido mediante la puntuación en una escala analógica visual (EVA); el resultado secundario fue la función del hombro en base a la puntuación Constant–Murley (CMS, por sus siglas en inglés) y la puntuación American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES, por sus siglas en inglés).
La puntuación EVA se evaluó a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año. Los resultados se mostraron en términos de diferencia de medias estándar (DME), con un intervalo de confianza (IC) del 95 %. Seis semanas después del tratamiento, el grupo de PRP tuvo puntuaciones de la EVA significativamente mejores en comparación con el grupo de control, lo que sugiere un mayor alivio del dolor asociado con el tratamiento de PRP (DME −2,04 [IC del 95 %: −4,00 a −0,08]; P = 0,04). Los pacientes que recibieron PRP también mostraron mejoras estadísticamente significativas en las puntuaciones de la EVA a los 3 (DME −1,78 [IC del 95 %: −3,03 a −0,52]; valor P = 0,005) y 6 meses (DME −2,26 [IC del 95 %: −3,77 a −0,76]; P = 0,003) de seguimiento. Igualmente se observó una diferencia estadísticamente significativa en las puntuaciones de la EVA en el seguimiento a largo plazo de 1 año (DME −2,27 [IC del 95 %: −4,07 a −0,47]; P = 0,031).
Hubo diferencias estadísticamente significativas frente al control en las puntuaciones ASES y CMS a corto plazo (≤6 meses; ASES: DME 1,21 [IC 95%: 0,19 a 2,24], P = 0,02; CMS: DME 2,01 [IC del 95%: 0,14 a 3,88], P = 0,04). Sin embargo, a largo plazo (1 año) las puntuaciones no fueron estadísticamente significativamente diferentes (DME 2,06 [IC 95%: −0,54 a 4,65], P = 0,12 y DME 4,36 [IC del 95%: −5,48 a 14,21], P = 0,39, respectivamente) respecto al control.
Para los autores estos hallazgos sugieren que el tratamiento con PRP es eficaz para reducir el dolor en personas con desgarro parcial del MR, proporcionando beneficios a corto y largo plazo pero que, sin embargo, los efectos sobre la recuperación funcional pueden ser más limitados y no sostenidos a largo plazo. Sin embargo, añaden que existe una significativa heterogeneidad entre los estudios, que abarca variaciones en la composición del PRP y en los tratamientos del grupo de control, por lo consideran que sigue siendo difícil encontrar pruebas convincentes de la mejoría de los síntomas después del tratamiento con PRP.
Por otra parte, se describen los resultados de un metanálisis en red de 2023(11) que compara entre sí, y con tratamiento control, varios tratamientos para las lesiones del MR que se administran en forma de inyección subacromial o intraarticular (PRP, hialuronato de sodio [HS] y corticosteroides [CS]). El metanálisis incluyó 16 estudios (12 ECA y 4 estudios prospectivos) con un total de 1.115 pacientes con diagnóstico confirmado de desgarro del MR (de cualquier etiología y grado).
El grado de alivio del dolor se evaluó mediante el cambio en la puntuación EVA que osciló entre 0 y 10, donde los valores más bajos en la diferencia de medias (DM) indicaron una mejor efectividad. A corto plazo (1 a 5 meses, 11 estudios con 775 pacientes) las tres intervenciones (CS, PRP, HS) mostraron una superioridad significativa sobre el grupo de control en términos de alivio del dolor, y el HS condujo a una mayor reducción en la puntuación EVA (DM: - 2,80; 95 % IC − 3,91, − 1,68) (evidencia de certeza moderada). No hubo diferencias significativas en las comparaciones entre las tres intervenciones. El análisis del alivio del dolor a largo plazo (más de 6 meses, 5 estudios con 395 pacientes) mostró una mayor eficacia de las tres terapias en comparación con los grupos de control, y la inyección de PRP tuvo la mayor reducción en la puntuación EVA (DM: - 4,50; IC del 95% - 4,97, - 4,03). También se informó que el PRP mostró mayor mejora en el alivio del dolor que los CS (DM: - 1,18; IC del 95% - 1,61, - 0,75) y el HS (DM: - 0,79; IC del 95% - 1,31, - 0,28) a largo plazo ( evidencia de certeza moderada).
En cuanto a la mejora funcional del hombro (puntuación de 0 a 100 para evaluar este resultado, con mayores valores de puntuación indicando una mayor eficacia) 10 ensayos con 648 pacientes proporcionaron datos a corto plazo. Los tres tratamientos mostraron superioridad sobre los grupos de control en la mejora funcional a corto plazo, y el HS obtuvo una mayor mejoría (DM: 19,17; IC del 95%: 12,29, 26,05) (evidencia de certeza moderada). Un total de 8 estudios con 589 pacientes informaron una puntuación sobre la función del hombro en el seguimiento a largo plazo, y el resultado combinado reveló que sólo la terapia con PRP tuvo un efecto beneficioso estadísticamente significativo sobre el grupo de control (DM: 11,11; IC del 95%: 0,53 a 21,68) (evidencia de certeza moderada).
El análisis de la superficie bajo la curva de clasificación acumulativa (SUCRA) proporcionó una clasificación de las tres terapias inyectables según su eficacia para mejorar el dolor y la funcionalidad. Según los resultados el HS ocupó el primer lugar en el seguimiento a corto plazo y podría ser el mejor tratamiento en términos de alivio del dolor y mejora funcional. Sin embargo, la inyección de PRP pareció ser el mejor tratamiento tanto para el alivio del dolor como para la mejora funcional a largo plazo.
Los autores destacan la falta de datos sobre aspectos como el lugar y el número de inyecciones, las dosis o si deben combinarse con otros tratamientos. Y opinan que es necesaria mayor investigación para hacer recomendaciones de alta calidad sobre estas opciones de tratamiento de los desgarros del MR.
Tal y como se indica en el resumen inicial, no se dispone de información sobre la ubicación óptima de la inyección del PRP. Respecto a este aspecto se localiza otra revisión sistemática de 2024(12) que lo que pretende es valorar qué localización de la inyección de PRP (articulación glenohumeral, bolsa subacromial o intratendinosa) se corresponde con mayor mejora funcional del hombro en pacientes con desgarros parciales del MR. Tras evaluar los 8 ECA incluidos, los autores consideran que no hay evidencia concluyente sobre la ubicación ideal para inyectar PRP cuando hay un desgarro parcial del MR.
*Ver en el texto completo del documento.
