Tras la revisión realizada, en nuestro contexto sanitario, existe consenso respecto a la indicación de pruebas de cribado de enfermedad celíaca (EC) en individuos familiares de primer grado de pacientes con EC (y familiares de segundo grado en caso de familias con más de un paciente con diagnóstico de EC) y con condiciones que aumentan el riesgo de padecer EC (enfermedades autoinmunes, cromosomopatías y deficiencia de IgA, entre otras). Sin embargo, respecto al papel en el cribado de EC de la tipificación del antígeno leucocitario humano (HLA, por sus siglas en inglés) DQ2/ DQ8, en general, se consideraría como prueba de primera línea en caso de familiares de pacientes con EC y en el caso de niños con cromosomopatías, pero puede no estar indicada en el cribado de otros grupos de riesgo en los cuales se considera de elección la determinación de anticuerpos anti-transglutaminasa tisular 2 (anti-TG2) isotipo inmunoglobulina A (IgA) (anti-TG2 IgA) asociada a la medición de los niveles totales de IgA (para descartar un déficit) .
La guía de práctica clínica (GPC) de la Sociedad Europea para el estudio de la EC(1) comenta que actualmente, la búsqueda activa de casos (pruebas serológicas para EC entre individuos con síntomas sólo sutiles o atípicos y en grupos de riesgo) es la estrategia de elección para aumentar la detección de EC.
En esta guía se recomienda el cribado de individuos asintomáticos familiares de primer grado de pacientes con EC. Se considera que, si está disponible, se puede ofrecer la tipificación HLA como prueba de primera línea; si es negativa, no se necesitarían más estudios (una prueba negativa para HLA-DQ2/8 hace que el diagnóstico de EC sea muy improbable dado su valor predictivo negativo >99%). (Recomendación condicional, alto nivel de evidencia)*
También se menciona que los miembros de familias que tienen más de un individuo identificado con EC tienen un mayor riesgo de padecer EC y las recomendaciones para la detección deberían extenderse a todos los demás miembros de la familia, incluidos los parientes de segundo grado.
En otra GPC europea centrada en el diagnóstico de la EC en niños y adolescentes(2) se recomienda el cribado de EC en niños y adolescentes familiares de primer grado de pacientes con EC y también en niños y adolescentes con las siguientes condiciones: enfermedades autoinmunes (diabetes mellitus tipo 1 [DM1], enfermedad tiroideo o hepática); síndrome de Down, síndrome de Turner o síndrome de Williams-Beuren; y deficiencia de IgA.
En el caso de sospecha de EC se recomienda realizar pruebas de IgA total y anti-TG2 IgA como tests de detección inicial. En pacientes con concentraciones bajas de IgA total, en una segunda determinación, se debería realizar una prueba basada en IgG (anticuerpos frente a péptidos de gliadina deaminados [anti-DGP], anticuerpos antiendomisio [anti-EMA] o anti-TG).
En esta versión de 2020 de la GPC(2) se comenta el cambio de la recomendación de la versión previa(3) de iniciar el cribado de EC en grupos de riesgo mediante tipificación HLA DQ2 y HLA DQ8.
Explica que la GPC previa, de 2012(3), recomendaba utilizar la tipificación HLA en grupos "en riesgo" para ayudar a descartar la EC o estratificar el riesgo de aquellos pacientes que son positivos. Añade que esta medida en algunos grupos de riesgo, como la DM1, puede no ser rentable debido al alto porcentaje de casos HLA positivos, pero podría serlo en otros grupos (por ejemplo, en familiares de primer grado o en el síndrome de Down). Por tanto se sugiere que las investigaciones futuras deberían centrarse en la utilidad de las pruebas HLA en grupos en riesgo y su rentabilidad utilizando modelos económicos de salud, así como en la aceptabilidad y comprensión familiar de las pruebas HLA.
Un protocolo para el diagnóstico y seguimiento de la EC publicado en 2023 por el Servicio Andaluz de Salud(4) considera la indicación de cribado de EC en los siguientes grupos de riesgo:
- Familiares de primer grado: madre, padre, hermanos e hijos de una persona celíaca.
- Familiares de segundo grado, si hay más de dos familiares afectos.
- Pacientes con enfermedades autoinmunes de riesgo de EC: DM1; tiroiditis autoinmune; hepatopatía autoinmune.
- Pacientes con cromosomopatías de riesgo para EC: síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams.
- Individuos con déficit selectivo de IgA.
Se señala que el cribado de celiaquía en estos grupos de riesgo consistirá en la determinación de anticuerpos anti-TG2 de tipo IgA y de IgA total; asociando en casos de déficit de IgA la determinación de anti-TG2 y anti-DGP tipo IgG.
Sin embargo, se puntualiza que para el cribado de EC en los familiares de pacientes celíacos y en los que presenten cromosomopatías en ausencia de otras patologías de riesgo, se puede considerar la tipificación HLA como la prueba de primera línea debido a su alto valor predictivo negativo. Es por lo que inicialmente en estos casos deberían determinarse siempre: HLA ligado a la enfermedad celíaca (DQ2/DQ8); niveles de IgA sérica total; y niveles de anti-TG2 de clase IgA
En otro protocolo diagnóstico del Servicio Canario de la Salud(5) también se indica que la recomendación en individuos asintomáticos es realizar cribado sólo en aquellos que pertenezcan a grupos de riesgo: individuos con familiares de primer grado (padres, hermanos o hijos) con EC e individuos que padecen DM1, déficit aislado de IgA, síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams, hepatitis o tiroiditis autoinmunes, enfermedad de Addison, etc….
Se destaca que, ante la sospecha clínica, y después de confirmarse un patrón de dieta con gluten, debe solicitarse una determinación de anti-TG2 IgA, así como los niveles plasmáticos de IgA sérica total. En pacientes, pediátricos y adultos con serología negativa, que además cursan con déficit de IgA sérica, se debe solicitar anti-TG2 de tipo IgG o anti-DGP de tipo IgG.
En este caso se matiza que en niños asintomáticos con riesgo aumentado de EC (como, por ejemplo, autoinmunidad, historia familiar, síndrome de Down, entre otros) se recomienda el genotipado HLA como prueba inicial de cribado. Si no presentan un haplotipo de riesgo, no son necesarias nuevas investigaciones.
En otros contextos sanitarios(6-9) sólo se considera la tipificación de HLA como prueba inicial en situaciones seleccionadas, como en personas en la que se sospecha EC y ya han comenzado una dieta sin gluten antes de la evaluación.
Por ejemplo, de una reciente revisión de la “ American Academy of Family Physicians”(9), con preguntas y respuestas comunes sobre la EC, en cuanto a las pruebas a realizar en los pacientes en los que se sospecha EC, se establecen como recomendaciones:
- La determinación de los marcadores genéticos, HLA DQ2/ DQ8, no debería utilizarse de forma rutinaria para evaluar a pacientes con sospecha de EC. Se pueden considerar cuando los anticuerpos celíacos o los hallazgos de la biopsia intestinal no son concluyentes o cuando un paciente que ya ha iniciado dieta sin gluten no está dispuesto a participar en una prueba de provocación con gluten. (Grado de evidencia C, recomendación basada en el consenso)*
- La determinación serológica de anti-TG2 IgA debería utilizarse como prueba de detección de primera línea para el diagnóstico de sospecha de EC en todos los grupos de edad. (Grado de evidencia C, recomendación basada en el consenso)*
- Se debería utilizar esofagogastroduodenoscopia con biopsia de duodeno para confirmar el diagnóstico de EC en la mayoría de los pacientes. (Grado de evidencia C, recomendación basada en el consenso)*
- Se puede considerar un método de diagnóstico sin biopsia en niños con niveles de anti-TG2 IgA altos (es decir, ≥10 veces el límite superior de lo normal) y una prueba de anti-EMA IgA positiva en una segunda muestra de suero. (Grado de evidencia C, recomendación basada en el consenso)*
- Todas las pruebas serológicas a realizar ante sospecha de EC deberían realizarse después de que los pacientes hayan seguido una dieta que contenga gluten durante dos a seis semanas. (Grado de evidencia C, recomendación basada en el consenso)*
Respecto al HLA comenta que la presencia de los alelos DQ2 y DQ8 del HLA constituye el más importante factor de riesgo genético para la EC; que la determinación de los alelos HLA DQ2 y DQ8 no es habitualmente utilizado en el diagnóstico inicial, y que una prueba negativa para ambos esencialmente descarta la EC con un valor predictivo negativo superior al 99%.
*Ver en el texto completo del documento.
