Hay preguntas publicadas en este Banco(1-2) que, en base a la evidencia del momento, expresaban que había un menor riesgo de enfermedad celíaca (EC) cuanto mayor era el tiempo de lactancia y cuando el gluten se introducía en lactantes que aún estaban siendo amamantados.
Se ha actualizado la búsqueda y se han encontrado numerosos estudios de los que hemos seleccionado los considerados más relevantes; en ellos se menciona que las prácticas de alimentación infantil (lactancia materna, momento de introducción del gluten) no parecen tener ningún efecto sobre el riesgo de desarrollar EC durante la infancia.
El sumario de evidencia de UpTodate que trata sobre epidemiología, patogenia y manifestaciones clínicas de la EC en niños(3), indica que el momento de la exposición inicial al gluten durante la infancia y la asociación con la lactancia materna no afectan el riesgo de expresión clínica de la EC. Existe alguna evidencia de que la cantidad de gluten en la dieta del bebé afecta la edad de aparición de la enfermedad en individuos genéticamente predispuestos. Las recomendaciones actuales son introducir gluten en la dieta de un lactante en cualquier momento entre los 4 y los 12 meses de edad (los alimentos complementarios: sólidos y líquidos distintos de la leche materna o la fórmula infantil, no deben introducirse antes de los 4 meses, pero no deben demorarse más allá de los 6 meses), como se recomienda en los documentos de posición de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (ESPGHAN) (4-5) .
La ESPGHAN, también indica que en niños con alto riesgo de EC, la introducción más temprana de gluten (4 frente a 6 meses o 6 frente a 12 meses) se asocia con un desarrollo más temprano de la autoinmunidad de la EC (definida como serología positiva) y la EC, pero la incidencia acumulada de cada uno en la infancia posterior es similar.
Un estudio prospectivo de cohortes(6) realizado para conocer la relación entre la edad de introducción del gluten y riesgo de EC estudió a 6.436 recién nacidos, examinados para detectar genotipos HLA de alto riesgo para EC; fueron seguidos en Finlandia, Alemania, Suecia y Estados Unidos. La información sobre la alimentación infantil se recopiló en las visitas clínicas realizadas cada tres meses. Como resultado principal se midió el positivo persistente de los autoanticuerpos de transglutaminasa tisular (tTGA) como marcador de la EC. El resultado secundario fue la EC, definida como un diagnóstico basado en los resultados de la biopsia intestinal o en niveles altos y persistentes de tTGA. Los autores concluyeron que la introducción del gluten antes de las 17 semanas o después de las 26 semanas no se asoció con un mayor riesgo de tTGA o EC, ajustado por país, HLA, género e historia familiar de EC, ni en el análisis general ni en una comparación a nivel de país .
Tres revisiones sistemáticas(7-9), cocindicen en concluir que no hay evidencia sobre el potencial efecto protector de la lactancia sobre el riesgo de EC o sobre la relación entre el momento de la introducción del gluten en la dieta y el riesgo de EC En la última RS(9), se observó un aumento del 25% en el riesgo de EC con la introducción tardía del gluten (> 6 meses) frente a la recomendada (4-6 meses) (cociente de riesgo [RR], 1,25; IC del 95%, 1,08-1,45). No hubo un efecto significativo de la lactancia materna frente a ninguna lactancia materna sobre el riesgo de EC (odds ratio [OR] 0,55; IC del 95%, 0,28 a 1,10), con heterogeneidad sustancial (I (2) = 92%) entre los estudios. Los autores concluyeron que no hay evidencia de que la introducción temprana de gluten en la dieta infantil aumente el riesgo de EC; sin embargo, la introducción tardía del gluten puede estar asociada con un mayor riesgo de EC.
Finalmente el protocolo para el diagnóstico precoz de la enfermedad celíaca, editado por el Ministerio de Sanidad (10), recoge estas nuevas evidencias y expresa que el momento y forma de introducción del gluten en la dieta del niño, de acuerdo con algunos estudios prospectivos de cohortes de niños con un alto riesgo de EC, no tiene efectos significativos sobre el riesgo de desarrollar la EC. Estos resultados han llevado a la ESPGHAN a modificar las guías sobre la introducción de gluten, recomendando que se haga entre los 4 y 12 meses y que se el consumo de grandes cantidades de gluten en las primeras semanas.
Con respecto al comienzo y duración de la lactancia materna, se refiere en el texto del protocolo, que el posible efecto protector de la lactancia materna ha sido explicado por los efectos moduladores que la lactancia podría tener sobre la microbiota intestinal, además de los efectos directos sobre el sistema inmunitario del niño. Este hipotético efecto protector no ha sido confirmado en trabajos posteriores de carácter multicéntrico: se ha observado que la lactancia materna, tanto exclusiva como combinada con fórmulas, no reducía el riesgo a desarrollar la EC.
