No hemos encontrado estudios en pacientes en tratamiento con apixaban, ni en tratamiento con otro de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) a los que se les tiene que realizar una punción intraarticular de rodilla, que describan el riesgo de sangrado posterior a la punción. Tampoco hemos identificado una recomendación concreta, para este escenario clínico, en sumarios de evidencia, ni en guías de práctica clínica.
De las series de casos publicadas de pacientes anticoagulados con warfarina(1,2,3) o con acenocumarol(4)a los que se les realiza una punción articular, podríamos deducir que el riesgo de sangrado es muy bajo, o prácticamente nulo, y que no sería necesario interrumpir la anticoagulación para realizar la punción articular en rodilla, si las cifras de control de INR ("International normalized ratio") estuvieran por debajo de 3.
- En una serie de 1.714 pacientes a los que se les practicó una punción articular de hombro o de rodilla (n=942), de los cuales 41 estaban anticoagulados con warfarina, en ninguno de los casos se presentó una complicación de sangrado, tras 4 semanas de seguimiento(2).
- Un estudio retrospectivo con 901 registros de pacientes en tratamiento con acenocumarol a quienes se les practicó una artrocentesis o infiltración articular entre 2009 y 2013, agrupó los registros en función de tener un INR superior o inferior a 2,0 (268 y 633 registros, respectivamente) y se compararon las tasas de complicaciones por sangrado(4). Un 58% de los procedimientos fue realizado en rodilla. Se observó una tasa de 0,37% de complicaciones por sangrado tempranas (<24h) en el grupo de pacientes con INR<2 y una tasa de 0,99% en el grupo de pacientes con INR≥2 (p=0,47). Solo se presentó un caso de complicación por sangrado tardío, entre 24h y 30 días, en el grupo de pacientes con INR≥2. Los autores concluyeron que la anticoagulación oral a dosis terapéutica con acenocumarol no incrementa el riesgo de sangrado por punciones articulares.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre riesgos perioperatorios en pacientes anticoagulados(5) señala la necesidad de realizar siempre una valoración individual en función del riesgo de sangrado y de trombosis de este paciente.
- Se indica que, en los pacientes sometidos a anticoagulación oral, la interrupción de esta aumenta temporalmente el riesgo tromboembólico, aunque continuar la anticoagulación aumenta el riesgo de sangrado asociado a procedimientos invasivos. En consecuencia, plantea que se han de tener en cuenta estos riesgos, junto con las características específicas del anticoagulante el paciente está tomando, para decidir la actuación a seguir.
- No contempla esta situación, de punción intraarticular de rodilla, en la descripción del riesgo de sangrado de diferentes intervenciones, aunque si valoramos que para esta actuación el riesgo sería bajo (sangrado en el 0 al 2% de los procedimientos), lo que sugiere el sumario para este supuesto sería que:
- Para pacientes en tratamiento con apixaban y con aclaramiento de creatinina > 50 ml/minuto,(dosis de 5 mg dos veces al día) y si hemos decidido suspender el tratamiento anticoagulante, será suficiente suspender dos dosis de apixaban (no tomar ninguna dosis el día de antes que esté prevista la punción articular y tampoco el mismo día de la punción).
- La actitud a seguir sería la misma en pacientes con aclaramiento de creatinina de 30 a 50 ml/minuto aunque la dosis en este caso sería de 2,5 mg dos veces al día.
- En los casos de bajo riesgo hemorrágico se aconseja reanudar el tratamiento anticoagulante a las 24 horas después de la intervención.
* En esta paciente, el diagnóstico de una insuficiencia renal crónica grado G3b A1, se interpretaría como que presenta un filtrado glomerular de moderado a grave, entre 30 a 44 ml/min/1,73m2; y una albuminuria normal o ligeramente elevada(6).
