Según los documentos consultados, el manejo perioperatorio del tratamiento anticoagulante y antiplaquetario en los procedimientos anestésicos peri y retrobulbares requiere un abordaje multidisciplinar y viene determinado no solo por el tipo de procedimiento anestésico sino también por el motivo de la prescripción de estos fármacos y el tipo de cirugía a realizar.
El documento de consenso sobre el manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico suscrito por varias sociedades científicas españolas(1) considera que la anestesia peribulbar es un procedimiento “de bajo riesgo donde el posible sangrado sea clínicamente poco importante y asumible por el operador”, sin embargo, considera que la anestesia retrobulbar tiene un riesgo hemorrágico moderado (ver en el material suplementario del artículo). Por otra parte, los distintos procedimientos de cirugía oftalmológica pueden considerarse de moderado, bajo, muy bajo o mínimo riesgo de sangrado según el documento consultado(1-3) .
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre la anestesia en la cirugía ocular electiva(4) comenta que se debe individualizar el manejo de estos pacientes valorando el riesgo hemorrágico a nivel ocular y el trombótico a otros niveles. Los autores comentan que la aspirina y la warfarina habitualmente no se suspenden en los pacientes con un elevado riesgo tromboembólico. Sobre la doble antiagregación explican que la evidencia es contradictoria y escasa, en estos casos los autores sugieren que, en caso de ser posible y dado que suele tratarse de pacientes portadores de stents coronarios liberadores de fármacos, no se realice la cirugía durante el periodo mínimo en que esta doble terapia está indicada. Y respecto a los nuevos anticoagulantes (por ej. apixaban, rivaroxaban y dabigatrán) mencionan un gran estudio retrospectivo en pacientes con cirugía de cataratas que sugiere que el no suspender estos fármacos no aumentaría el riesgo de hemorragia.
- Según el sumario los antivitamina K no se suspenderían en los procedimiento con riesgo mínimo de sangrado. Sí se suspenderían en procedimientos de bajo y alto riesgo, debiendo valorarse la necesidad de terapia puente según el riesgo tromboembólico del paciente*.
- Los anticoagulantes orales de acción directa no precisan ser suspendidos en los procedimientos con mínimo riesgo de sangrado pero sí en el resto (no se sugiere terapia puente). El momento de la suspensión dependerá de la función renal y del riesgo hemorrágico del procedimiento*.
- En los pacientes en tratamiento con aspirina como monoterapia para prevención secundaria de enfermedad cardiovascular puede considerarse suspenderla 7-10 días antes de la intervención si el riesgo tromboembólico es bajo y no suspenderla en caso de cirugía de cataratas o pacientes con riesgo tromboembólico moderado-alto (recomendación débil)*. Si la aspirina es para prevención de enfermedad cerebrovascular se recomienda considerar no suspenderla en anestesia ocular (recomendación débil)*.
- En pacientes con doble antiagregación recomienda considerar no suspender esta en procedimientos de bajo riesgo de sangrado (recomendación fuerte). Ante un procedimiento de alto riesgo de sangrado que no puede retrasarse recomienda mantener la aspirina y suspender el clopidogrel o ticagrelor 5 días antes y plasugrel 7 días antes de la intervención.
- Por último, comentar que, respecto a la anestesia ocular, este SE también recoge una recomendación de la “American Academy of Neurology” (AAN) para los pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica según la cual el mantenimiento de los antivitamina K podría no asociarse con un aumento del riesgo de sangrado clínicamente significativo (AAN nivel B)*, aunque el manejo de la anticoagulación dependería también del procedimiento postanestesia.
Y, en nuestro medio, el documento de consenso arriba mencionado(1) indica que:
- No es necesario suspender la anticoagulación en los procedimientos de bajo riesgo en los que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador.
- Sí debe suspenderse la anticoagulación en el resto de procedimientos, dependiendo la necesidad de terapia puente depende del riesgo tromboembólico del paciente. El momento de su suspensión dependerá del tipo de fármaco, función renal, INR y riesgo hemorrágico de la intervención*.
- Si la cirugía es diferible, debe posponerse en el paciente con riesgo trombótico moderado-alto con tratamiento antiagregante hasta que este riesgo sea bajo.
- El tratamiento con aspirina se mantiene salvo que haya una contraindicación (neurocirugía).
- Los inhibidores del P2Y12 se suspenderán en el paciente con riesgo trombótico bajo. En el paciente con riesgo trombótico moderado-alto debe tenerse en cuenta el riesgo hemorrágico* y valorar la necesidad de terapia puente. En caso de ser suspendidos, ticagrelor se suspenderá 3-5 días antes, clopidogrel 5 días antes y prasugrel 7 días antes del procedimiento.
*Consultar en el documento.
