Se han revisado guías de práctica clínica (GPC)(1-4), sumarios de evidencia(5-8) y documentos de consenso(9,10) que revisan el manejo de la catarata en el paciente adulto o el manejo perioperatorio de la medicación anticoagulante y concluimos que no sería preciso suspender la medicación anticoagulante (con los antagonistas de la vitamina K [AVK] acenocumarol y warfarina); no obstante, en relación a la anticoagulación con los nuevos anticoagulantes orales directos (ACODs), son escasos y de limitada calidad los estudios en los que se evalúa la seguridad de continuar el tratamiento con un ACOD en un paciente que se somete a cirugía de cataratas, y aunque la evidencia disponible no encuentra que esta medida aumente el riesgo hemorrágico(11), y a que, en general, se asume el mismo enfoque que en el caso de los AVK, no se pueden establecer conclusiones firmes.
En la actualización de 2013 de la GPC que publica GuíaSalud sobre catarata en el paciente adulto(3) se indica respecto a los anticoagulantes en la cirugía de catarata que:
- “No se detectó un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas con el empleo de anestesia retro o peribulbar, tan sólo un aumento significativo de hemorragia subconjuntival frente a la anestesia tópica o subtenoniana en pacientes en tratamiento con clopidogrel y warfarina” (Grado de recomendación C)*.
- “Se recomienda verificar que los niveles de INR ("international normalized ratio") se encuentran dentro de los límites normales. Si la anestesia local se realiza mediante la utilización de aguja intraorbitaria, se incrementa el riesgo de hemorragias orbitarias por lo que se recomienda la utilización de anestesia tópica o subtenoniana antes que suprimir estas medicaciones” (Punto de buena práctica)*.
En el sumario de evidencia de Uptodate sobre la catarata del adulto(5) se comenta que la cirugía de cataratas se considera un procedimiento de bajo riesgo de sangrado y que, en general, los pacientes pueden continuar con sus terapias antiplaquetarias o anticoagulantes; sin embargo, la decisión de continuar o suspender estos fármacos se debería tomar tras consenso con el oftalmólogo que realiza la cirugía y tras tener en consideración las condiciones individuales del paciente (por ejemplo, el motivo de la anticoagulación, si el paciente tiene visión monocular o binocular, o si tiene antecedentes de hemorragia previa en el otro ojo).
En concreto sobre los ACOD los autores del sumario señalan que no hay evidencia de que estos anticoagulantes orales más nuevos difieran de la warfarina en términos de riesgo de sangrado durante la cirugía de cataratas pero que esta circunstancia no ha sido bien estudiada. Consideran que, al igual que con la warfarina, los pacientes pueden continuar con los ACOD antes de la cirugía de cataratas, aunque en las personas con mayor riesgo de hemorragia (por ejemplo, pacientes monoculares, pacientes con complicaciones hemorrágicas previas o en los casos en los que se ha planificado realizar una incisión más grande) se puede optar por suspender los ACOD antes de la cirugía.
En una GPC de 2012 sobre el manejo perioperatorio de la medicación antitrombótica(4) se establece igualmente que la extracción de cataratas es en gran medida un procedimiento avascular con una incidencia de hemorragia clínicamente importante < 3% (en base a estudios observacionales). Se hace referencia a un metaanálisis de estudios observacionales(12) de pacientes tratados con AVK sometidos a cirugía de catarata, en el cual los pacientes que continuaron con los anticoagulantes tuvieron un aumento riesgo de hemorragia (odds ratio [OR] 3,26; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,73-6,16) con un incidencia global de hemorragia del 10% (IC 95%, 5-19) ; sin embargo, casi todas las hemorragias fueron autolimitadas, consistían en hifemas o hemorragias subconjuntivales, y ningún paciente tuvo un compromiso de la agudeza visual relacionada con el sangrado.
En base los datos disponibles la guía sugiere continuar el tratamiento con AVK en pacientes que requieren cirugía de cataratas y están recibiendo este tratamiento anticoagulante, en lugar de adoptar otra estrategia (Grado de recomendación 2C)*.
No obstante, hace mención la guía a la necesidad de considerar la seguridad de la anestesia retrobulbar en pacientes que reciben anticoagulantes y se van a someter a cirugía de catarata porque aunque el hematoma retrobulbar es poco frecuente puede provocar pérdida de visión si no se realiza una descompresión orbital inmediata; en consecuencia se plantea como enfoque alternativo seguro en estos pacientes utilizar una técnica de facoemulsificación bajo anestesia tópica.
En otro sumario de evidencia de Uptodate que revisa el manejo perioperatorio de pacientes que reciben anticoagulantes(8) se señala que, en personas sometidas a cirugía electiva que confiere un bajo riesgo de hemorragia (por ejemplo, extracción de catarataa), puede ser preferible que continúen con su anticoagulante, dependiendo de los factores del paciente y del criterio del médico tratante; pero en aquellos pacientes que reciben warfarina u otro AVK, se plantea que es importante confirmar que el INR no está por encima del rango terapéutico en el momento del procedimiento.
En un documento de consenso sobre el manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico, publicado en julio de 2018 por varias Sociedades Científicas españolas(9), se refiere que aunque hay evidencia reciente acerca de la seguridad de algunas intervenciones sin la interrupción de los ACOD, se necesitan más estudios para realizar una recomendación definitiva. Como conclusión, este grupo de trabajo recomienda que se valore no interrumpir la anticoagulación (con AVK o ACOD) para procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador.
En la información suplementaria que incorpora el anexo encontramos que se consideran procedimientos de bajo riesgo (el posible sangrado es clínicamente poco importante y asumible por el operador) la cirugía del segmento anterior (como la cirugía de cataratas) y la anestesia ocular tópica y peribulbar (la anestesia ocular retrobulbar se cataloga como de riesgo hemorrágico moderado).
Y en otro documento de consenso de la Comisión de Antiagregación y Tratamiento Antitrombótico del hospital Son Espases(10), actualizado en 2015, también encontramos que la decisión de interrumpir la administración de los AVK depende del riesgo hemorrágico de la cirugía. Si el cirujano y el anestesista consideran que el procedimiento es de riesgo hemorrágico bajo, se sugiere no interrumpir el tratamiento AVK (grado de recomendación 2C) y extremar las medidas hemostáticas locales; dentro de esta categoría, podrían incluirse intervenciones dentales menores, de la piel y de cataratas con anestesia tópica. No obstante, se recomienda pedir un INR de control 24 horas antes de la cirugía.
Tras la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase de estudios que analicen la seguridad de continuar, específicamente, un ACOD en un paciente que se va a someter a cirugía de cataratas seleccionamos un reciente estudio comparativo(11) en el cual, de forma retrospectiva, se revisaron las complicaciones hemorrágicas de pacientes que bajo tratamiento con un ACOD fueron sometidos a extracción de catarata mediante facoemulsificación. Se comparó la incidencia de dichas complicaciones entre los pacientes a los que se les recomendó continuar el tratamiento (grupo continuo) y los pacientes que lo suspendieron antes de la cirugía (grupo suspendido).
Durante el periodo de estudio (4 años) se realizaron 20.100 intervenciones de facoemulsificación. Entre ellas se incluyeron 66 ojos (0,33%) de 53 pacientes que en el momento de la intervención estaban en tratamiento con un ACOD; en 42 intervenciones se continuó el tratamiento y en 24 se suspendió el tratamiento antes de la cirugía (la duración media de la suspensión del ACOD fue de 2,67 ± 1,52 días). Entre los 66 casos, el 48,5% tomaba dabigatrán, el 47% tomaba rivaroxabán y el 4,5% apixaban.
No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cuanto a datos demográficos, factores de riesgo de cataratas, función renal inicial, perfil de coagulación, tipo de ACOD, tamaño de la incisión, energía de facoemulsificación, o agudeza visual preoperatoria y postoperatoria. Tampoco hubo diferencias significativas en las complicaciones intraoperatorias, postoperatorias y sistémicas (p = 1,00 y 0,53, prueba exacta de Fischer). Ninguno de los pacientes en el grupo continuo tuvo complicaciones postoperatorias. En el grupo suspendido se describen dos casos con complicaciones hemorrágicas incluyendo un caso con hematomas en la frente derecha y otro con hematomas periorbitarios en el ojo izquierdo y hemorragia subconjuntival; en ambos casos l intervención se realizó bajo anestesia retrobulbar y los eventos hemorrágicos ocurrieron después de la reanudación del ACOD.
*Ver en texto completo del documento.
