Podemos resumir que según la información revisada: 1) de forma general, no sería necesario suspender apixabán para realizar una infiltración articular; 2) en caso de considerar su suspensión (por ejemplo en pacientes con insuficiencia renal) el manejo difiere según el documento consultado; 3) se debería garantizar el control de la hemostasia para volver a tomar apixaban tras el procedimiento.
Según el sumario de evidencia (SE) de Uptodate sobre artrocentesis e infiltraciones articulares en adultos(1), los datos disponibles indican que estos procedimientos serían seguros en los pacientes anticoagulados con warfarina o anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Y los autores comentan que ellos habitualmente realizan estas técnicas sin alterar el tratamiento anticoagulante.
El sumario recoge la información de un estudio retrospectivo(2) de pacientes consecutivos no ingresados que recibían tratamiento con ACOD (483 pacientes; 21,5% ACOD y aspirina; 1% ACOD y clopidogrel) en los que se realizaron 1.050 artrocentesis o infiltraciones articulares (325 en pacientes con apixabán) sin que se suspendiera el tratamiento y no hubo complicaciones hemorrágicas durante una media 5 días de seguimiento.
El SE de Dynamed sobre el manejo periprocedimiento de los pacientes anticoagulados a largo plazo(3) indica que el tratamiento anticoagulante se mantiene cuando el riesgo tromboembólico supera el riesgo de sangrado del procedimiento.
Este sumario de Dynamed cita un apéndice del “American College of Cardiology”(4) que recoge el riesgo de sangrado de los diversos procedimientos según diferentes sociedades científicas. Según este documento, las infiltraciones articulares tendrían un riesgo hemorrágico no clínicamente relevante (“American College of Rheumatology”) o bajo (en el caso de articulaciones periféricas según “American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine”).
En estos contextos, el grupo de trabajo recomienda:
- Valorar no suspender la anticoagulación en los procedimientos de bajo riesgo en que la posible hemorragia sea clínicamente poco importante y asumible por el operador.
- Ante procedimiento con riesgo hemorrágico bajo, dar la última dosis de apixabán 3 días antes del procedimiento si CrCl+ 15-30ml/min o 2 días antes si CrCl >15-30ml/min, y no suspenderlo en ausencia de insuficiencia renal. Iniciar la anticoagulación a las 24 horas del procedimiento, siempre que se haya conseguido la hemostasia.
Siguiendo con nuestro contexto sanitario, según una hoja de información para pacientes del Servicio Catalán de Salud(6) no sería necesario suspender el apixabán en caso de infiltraciones.
La guía de práctica clínica (GPC) de la "European Heart Rhythm Association" sobre el uso en fibrilación auricular de anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K(7) indica que en muchos procedimientos poco invasivos, como las infiltraciones articulares, el riesgo de sangrado es bajo y no necesariamente precisarían detener el tratamiento. En caso de suspenderlo, las infiltraciones podrían realizarse a las 12-24 horas tras la última toma del ACOD, que puede reiniciarse a las 6 horas del procedimiento (omitiendo una dosis de apixabán). En caso de sangrado, el paciente solo podría abandonar la consulta si este ha cedido completamente.
Por último, la GPC del “British Committee for Standards in Haematology” sobre el manejo perioperatorio de los tratamientos anticoagulantes y antiagregantes(8) indica que es posible que no sea preciso suspender la anticoagulación en la infiltraciones articulares. En caso de suspenderse los anticoagulantes, la guía recomienda, que en los pacientes con función renal normal deberían suspenderse los ACOD 24 horas antes de un procedimiento de bajo riesgo (2B**); en los pacientes con insuficiencia renal, suspender apixabán 24 horas (CrCl ≥30 ml/min) o 48 horas (CrCl <30 ml/min) antes del procedimiento de bajo riesgo (2D**); y podría reintroducirse el ACOD a las 6-12 horas tras el procedimiento de bajo o riesgo menor si se ha asegurado completamente la hemostasia (2C**); también indica que en pacientes con alto riesgo de trombosis es apropiado considerar dosis profilácticas de anticoagulación antes de la reintroducción de la dosis completa del ACOD (2D**).
*Aclaramiento de creatinina.
**Consultar grados de recomendación en el documento.
