En base a la información que proporcionan guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y sumarios de evidencia de reciente actualización(5-7), en un paciente anticoagulado con apixaban (u otro de los nuevos anticoagulantes orales [NACO] o anticoagulantes orales directos) se sugiere no interrumpir el tratamiento si el paciente se ha de someter a una intervención dental con bajo riesgo de sangrado (incluyendo la extracción de 1-3 dientes, la incisión y drenaje de absceso dental, la cirugía periodontal o la colocación de implantes), adoptando medidas de hemostasia local y evitando factores favorecedores de la hemorragia (como la exposición a anti-inflamatorios no esteroideos, AINEs).
No obstante, se comenta en los documentos consultados que la carencia de evidencia clínica directa y de experiencia clínica impiden establecer conclusiones firmes sobre los efectos de la continuación o la interrupción de un NACO en pacientes que se someten a tratamientos dentales invasivos. En general, se debería evaluar de forma individualizada el balance entre los riesgos y beneficios potenciales (según el tipo de intervención concreta y las características clínicas específicas del paciente) y decidir la actuación terapéutica a adoptar de forma consensuada con el paciente.
La actualización de 2018 de la GPC de la “European Heart Rhythm Association” sobre el uso de los NACO en pacientes con fibrilación auricular(1), clasifica las intervenciones quirúrgicas electivas en base al riesgo de sangrado, distinguiendo intervenciones con menor riesgo de sangrado, intervenciones con riesgo bajo de sangrado e intervenciones con elevado riesgo de sangrado. Entre las intervenciones con menor riesgo de hemorragia incluye las intervenciones dentales consistentes en: extracción de 1–3 dientes; cirugía periodontal; incisión de un absceso; o colocación de implantes.
En general, la guía recomienda no interrumpir la anticoagulación oral en la mayoría de los los procedimientos quirúrgicos considerados de menor riesgo de sangrado y en aquellos procedimientos en los que el sangrado sea fácilmente controlable. Habitualmente, estos procedimientos pueden realizarse entre 12 y 24 h después de la última ingesta del NACO; puede ser práctico tener programada la intervención de 18 a 24 h después de la última ingesta del NACO, y luego reiniciarlo ≥ 6 h más tarde (por ejemplo, omitir una dosis de dabigatrán o apixabán o no administrar edoxabán o rivaroxabán el día de la intervención). Añade que el paciente solo puede abandonar la consulta ambulatoria/clínica ambulatoria u hospital si se ha detenido por completo cualquier tipo de sangrado perioperatorio. Además, se debe informar al paciente sobre el curso normal posterior al procedimiento y sobre las medidas que deben tomarse en caso de hemorragia.
Además en la guía se revisa de forma específica el manejo del paciente que se ha de someter a cirugía dental indicando que:
- La cirugía dental generalmente se considera un procedimiento con un riesgo menor de sangrado y con la posibilidad de una hemostasia local adecuada.
- La mayoría de los consensos profesionales sobre cirugía dental aconsejan no suspender el tratamiento con NACO y evitar el uso de AINE. Sin embargo, las recomendaciones a menudo se sustentan en una evidencia de baja calidad y se basan principalmente en la información farmacológica disponible.
- Las extracciones dentales generalmente pueden realizarse de manera segura en una instalación ambulatoria mediante la aplicación de medidas hemostáticas locales, sin interrumpir la anticoagulación o simplemente suspendiendo la dosis matutina del NACO.
- El tratamiento perioperatorio incluye técnicas hemostáticas específicas como el uso de esponja de gelatina absorbente o celulosa oxidada, suturas, enjuagues bucales con ácido tranexámico o gasa compresiva empapada en ácido tranexámico.
En una GPC del “British Committee for Standards in Haematology” de 2016 sobre el manejo perioperatorio de la anticoagulación y del tratamiento antiagregante(2), se plantea que, en general, en el caso de ciertos procedimientos invasivos, como odontología, inyecciones intraarticulares, cirugía de cataratas, inserción de marcapasos y ciertos procedimientos endoscópicos, es posible que no sea necesario detener la anticoagulación. Después de estos procedimientos menores, en pacientes con bajo riesgo de sangrado, se podría reiniciar la anticoagulación 6-12 h después del procedimiento si se ha asegurado por completo la hemostasia.
Señalar que los autores de la guía consideran que aunque habitualmente se han agrupado los procedimientos en base al riesgo de sangrado mayor o menor, debería ser el cirujano, dentista o radiólogo intervencionista el que evaluase el riesgo de hemorragia para cada paciente individual y estableciese el plan de manejo perioperatorio de la anticoagulación de forma consensuada con dicho paciente. En concreto sobre los pacientes anticoagulados con NACO, establecen que el enfoque terapéutico se basa en el cálculo aproximado de la vida media del fármaco y, por lo tanto, de su persistencia en la circulación, teniendo en cuenta la función renal. Esto se ha de combinar con la consideración del riesgo de sangrado del procedimiento propuesto y una evaluación clínica de los factores de riesgo individuales del paciente de trombosis y hemorragia.
En otra GPC canadiense sobre el manejo perioperatorio del paciente anticoagulado con NACO(3) comenta que, en ausencia de pruebas de laboratorio fiables para medir su efecto anticoagulante, la administración perioperatoria de NACO debería estar influenciada por:
- Vida media de eliminación del fármaco (en caso de función renal normal),
- efecto de la función renal en la vida media de eliminación del fármaco, y
- riesgo de sangrado asociado con el tipo de cirugía / procedimiento, y
- si el paciente debe recibir anestesia espinal/epidural.
Entre las consideraciones especiales la guía incluye al paciente que precisa someterse a un procedimiento menor y establece que en pacientes tratados con un NACO que requieren ciertos procedimientos dentales (por ejemplo, extracción o endodoncia), cirugía de cataratas o procedimientos cutáneos menores, es probablemente seguro no interrumpir la anticoagulación (como se hace en pacientes tratados con warfarina), pero faltan datos que respalden tal práctica.
En un documento informativo también elaborado por el “Thrombosis Interest Group of Canada” sobre preguntas frecuentes respecto al uso de los NACO(8) incluye entre dichas preguntas la actitud ante un paciente que requiere atención dental y responde que en pacientes que necesitan procedimientos dentales menores, como la limpieza dental o la extracción de un diente, probablemente sea seguro continuar los NACO en el momento del procedimiento; también se puede considerar el uso del enjuague bucal con ácido tranexámico pro-hemostático antes y después del procedimiento. Alternativamente, propone que el paciente puede omitir, antes del procedimiento, la dosis de un día del NACO y reanudar el NACO en la noche posterior al procedimiento.
Y en otra GPC sobre el manejo dental de los pacientes anticoagulados del “Scottish Dental Clinical Effectiveness Programme“(4) se consideran intervenciones dentales con bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas postoperatorias: las extracciones simples (aquellas que se espera que sean sencillas sin complicaciones quirúrgicas y que implican 1-3 dientes, con tamaño de herida restringido); la incisión y drenaje de procesos inflamatorios intraorales; el examen periodontal completo detallado de seis puntos; la instrumentación de la superficie radicular y el raspado subgingival; y las restauraciones directas o indirectas con márgenes subgingivales.
En cuanto al manejo de los pacientes anticoagulados con NACO se indica que el consenso de expertos sugiere que no es necesario interrumpir la medicación para procedimientos dentales que pueden causar sangrado, pero que tienen un bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas: debido a que el riesgo de sangrado de estos procedimientos se considera bajo, el balance de los efectos es a favor de continuar el tratamiento con el NACO sin modificaciones, para evitar aumentar el riesgo de un evento tromboembólico.
En definitiva la guía recomienda que, en un paciente que está tomando un NACO y requiere tratamiento dental que pueda causar sangrado con un bajo riesgo de complicaciones hemorrágicas no se omita o retrase una dosis del fármaco anticoagulante (recomendación condicional; evidencia de muy baja calidad)*
Adicionalmente propone:
- Planificar el tratamiento temprano en el día para permitir la monitorización y manejo de las complicaciones hemorrágicas, en caso de que ocurran.
- Limitar el área de tratamiento inicial (por ejemplo, realice una única extracción o limitar la descamación periodontal subgingival a 3 dientes, y luego evaluar el sangrado antes de continuar).
- Utilizar medidas hemostáticas locales para lograr la hemostasia. Considere la posibilidad de suturar y taponar la herida teniendo en cuenta todos los factores relevantes del paciente.
Los autores de una revisión de la evidencia de 2017 sobre los NACO y la exodoncia(5), tras evaluar la información que aportaban una GPC(4), una revisión sistemática y dos revisiones de la literatura, elaboraron un protocolo de actuación, basado en la evidencia, según el riesgo anticipado de hemorragia postoperatoria. El documento sugiere:
- En procedimientos quirúrgicos menores (bajo riesgo de sangrado: extracción simple < 3 dientes, incisión y drenaje de absceso dental): no suspender la dosis diaria del NACO; si es posible, realizar la cirugía el mayor tiempo posible después de última dosis tomada; y adoptar medidas hemostáticas locales (incluida la aplicación de presión con gasa, el uso de una esponja de gelatina/malla de celulosa oxidada, la sutura y el uso de un enjuague bucal tranexámico al 5% cuatro veces al día durante cinco días después de la operación).
- En procedimientos quirúrgicos intermedios (riesgo moderado de sangrado: extracciones múltiples > 3 dientes, extracciones que precisan intervención quirúrgicas, extirpación/reconstrucción de cáncer de piel, quistes mandibulares, colocación de implantes, biopsias): retrasar o suspender la dosis de la mañana, reiniciar 4 horas después de haber logrado la hemostasia; y adoptar medidas hemostáticas locales.
Similar información a la expuesta encontramos en los sumarios de evidencia de Uptodate(6) y Dynamed Plus(7) que abordan el manejo perioperatorio del paciente anticoagulado. En general, se considera que los procedimientos dentales confieren un bajo riesgo de sangrado, y la anticoagulación con cualquier NACO puede se continuar, en la mayoría de los pacientes, durante estos procedimientos. Ambos sumarios añaden que para reducir el riesgo de sangrado se pueden usar agentes hemostáticos tópicos (por ejemplo, enjuague bucal con ácido tranexámico, usado de tres a cuatro veces al día durante uno o dos días)
En relación a la efectividad de las medidas hemostáticas en estos pacientes destacar que una reciente revisión sistemática de la Cochrane(9) examina la evidencia acerca de si la medicación antifibrinolítica (como el ácido tranexámico), puede prevenir la hemorragia oral después de la cirugía oral menor o las extracciones dentales en pacientes que reciben anticoagulantes orales sin interrupción durante el procedimiento. Esta revisión incluye cuatro ensayos clínicos (253 participantes) con pacientes tratados de forma continua con antagonistas de la vitamina K (AVK) durante el procedimiento (no se encontraron ensayos de fármacos antifibrinolíticos para prevenir la hemorragia después de la cirugía oral menor o las extracciones dentales en pacientes que recibían NACO).
De forma global, los ensayos incluidos muestran una reducción en el número de hemorragias después de la extracción dental al utilizar una solución oral de ácido tranexámico. Al combinar los resultados de los ensayos separados se encontró que la medicación antifibrinolítica reduce la tasa de hemorragia después de las extracciones dentales en el 25% en comparación con placebo (tratamiento "simulado"). Sin embargo, no hubo diferencias en la tasa de hemorragia entre los pacientes tratados con ácido tranexámico y los que recibieron atención estándar (por ejemplo compresión con gasas o sutura). Los efectos secundarios de la medicación antifibrinolítica ocurrieron con poca frecuencia y no dieron lugar a que los pacientes interrumpieran el tratamiento con ácido tranexámico.
No se encontró evidencia sobre los pacientes tratados con NACOs pero los autores argumentan que, si la medicación antifibrinolítica es efectiva en los pacientes que reciben tratamiento continuo con AVK, también podría funcionar en los pacientes que reciben otros fármacos anticoagulantes equivalentes.
*Ver en el texto completo del documento.
