Son varias las revisiones sistemática identificadas (y seleccionadas en base a su más reciente publicación)(1-8) que informan de un potencial efecto clínico positivo de la inyección de plasma rico en plaquetas (PRP), tras artrocentesis o artroscopia, en pacientes con osteoartritis (OA) de la articulación temporomandibular (ATM) (en cuanto a reducción del dolor y rango de apertura bucal máxima [ABM] y en comparación con inyección de placebo o de otros agentes farmacológicos).
Sin embargo, no se han localizado guías de práctica clínica ni sumarios de evidencia que incluyan la inyección intraarticular de PRP entre las opciones de tratamiento recomendadas para el manejo del paciente con OA de la ATM.
Tan solo el sumario de evidencia de Dynamed sobre trastornos de la ATM(9) menciona, en el apartado de manejo con inyecciones intraarticulares, la utilización de PRP y, en base a los resultados de una de las revisiones sistemáticas seleccionadas(8), indica que las inyecciones intraarticulares de PRP después de una artrocentesis o artroscopia podrían reducir el dolor en pacientes con trastornos temporomandibulares degenerativos. (Nivel de evidencia de Dynamed 2 [ver])
Destacar que no se han identificado estudios clínicos en humanos en los que se evalúe el efecto del PRP en la degeneración (ósea y/o cartilaginosa) asociada a la OA.
En relación a este aspecto, un sumario de evidencia de Uptodate(10), que revisa los tratamientos en fase de investigación para el manejo de la OA (en general), incluye entre ellos al PRP y comenta que ningún ensayo ha examinado los efectos estructurales del PRP en las articulaciones con artrosis. Este sumario destaca además que existe una falta de estandarización de las preparaciones de PRP entre los ensayos publicados, con concentraciones variables de plaquetas, preparaciones congeladas frente a preparaciones frescas y filtración de glóbulos blancos. Y, en cuanto a su papel terapéutico concluye que se requieren estudios estandarizados adicionales antes de que se pueda validar el uso de PRP en el tratamiento de la OA (en general).
En cuanto a la información que proporcionan las revisiones sistemáticas(1-8):
- La más reciente de ellas(1) compara los tratamientos con concentrados de plaquetas (CP) versus ácido hialurónico (AH) o inyecciones de solución salina / Ringer en pacientes con OA temporomandibular en términos de dolor y ABM. Se incluyeron nueve ensayos clínicos aleatorios (ECA) con un total de 407 pacientes; el número de articulaciones tratadas fue de 262, 112 y 112 en los grupos de CP, AH y solución salina, respectivamente. El metanálisis revela que los CP disminuyeron las puntuaciones de la escala analógica visual (EVA) del dolor en comparación con el AH en un promedio de -1,11 (intervalo de confianza [IC] -1,62 a -0,60; P <0,0001) y -0,57 (IC -1,55 a 0,41; P = 0,26) a los 3 y 12 meses de seguimiento respectivamente. Además, la disminución promedio en las puntuaciones de dolor con CP en comparación con la solución salina fue -1,33 (IC -2,61 a -0,06; P = 0,04), -2,07 (IC -3,46 a -0,69; P = 0,003) y -2,71 ( IC -4,69 a -0,72; P = 0,008) a los 3, 6 y 12 meses, respectivamente. Con respecto a las mediciones de ABM, los CP fueron comparables al AH, pero significativamente mejores que la solución salina después de 3 y 6 meses [2,9 mm (IC 1,47 a 4,3; P <0,0001) y 1,69 mm (IC 0,13 a 3,25; P = 0,03) respectivamente]. No obstante, los autores señalan que los resultados deberían interpretarse con cautela debido a las diferencias entre los grupos con respecto a los protocolos de preparación de los CP y la heterogeneidad de los estudios; consideran necesarios más ECA estandarizados.
- En otra revisión, publicada en febrero de 2021 y con el objetivo de investigar y comparar el tratamiento con AH, corticosteroides y productos sanguíneos en pacientes con OA de la ATM, se incluyeron nueve estudios con 443 pacientes(2). Los resultados sugieren que los inyectables y el lavado de la articulación con solución de Ringer Lactato o solución salina normal mediante artrocentesis pueden mejorar significativamente la ABM y el dolor de la ATM durante un período de seguimiento mínimo de 6 meses. Sin embargo, no fue posible demostrar la superioridad de un fármaco inyectable sobre el tratamiento control con Ringer Lactato o solución salina normal. Al comparar los resultados entre los inyectables, el PRP administrado después de la artrocentesis mostró resultados clínicos significativamente mejores en comparación con el AH, con respecto a la ABM y el dolor.
- Los autores de un metanálisis en red(4), que se plantea como objetivo identificar el tratamiento más efectivo de la OA de la ATM con respecto a la reducción del dolor y la mejora de la ABM, comunican que existe una nueva evidencia (aunque con un nivel de calidad de muy bajo a moderado) de que los procedimientos mínimamente invasivos, particularmente en combinación con la inyección intraarticular de agentes farmacológicos adyuvantes (PRP, AH o corticosteroides), son significativamente más efectivos que los tratamientos conservadores tanto para la reducción del dolor como para la mejora de la ABM en períodos cortos (≤5 meses) e intermedios (6 meses-4 años). Plantean, en base a sus hallazgos, que los procedimientos mínimamente invasivos deberían ser implementados como tratamientos eficientes de primera línea (por ejemplo, inyecciones intraarticulares y / o artrocentesis) o deberían considerarse en fases tempranas del proceso, es decir, tan pronto como los pacientes no muestren un claro beneficio de un tratamiento conservador inicial.
- El resto de las revisiones sistemáticas(3,5-8) coinciden en plantear que, en pacientes con OA de la ATM, las inyecciones de PRP pueden reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de manera más efectiva que las inyecciones de placebo o de otras opciones farmacológicas (habitualmente AH o corticosteroides) a medio plazo (6 -12 meses). Sin embargo, en casi todas se matiza que la evidencia disponible es de baja calidad y que se necesitan más estudios para confirmar estos resultados preliminares y un protocolo estandarizado para la preparación y aplicación del PRP.
Comentamos, de forma adicional, los resultados de un ECA no incluido en las revisiones sistemáticas referenciadas(11). La muestra estuvo conformada por 80 pacientes, distribuidos aleatoriamente en 4 grupos de 20 pacientes cada uno. A cada paciente se le colocó una férula de mordida nocturna. A uno de los grupos se le trató únicamente con la férula de mordida nocturna, mientras que a cada paciente de los otros 3 se le inyectó betametasona, hialuronato de sodio o PRP, además de usar la férula de mordida. Se evaluaron dos variables: la intensidad del dolor entre 0 y 10 según la EVA y la ABM sin dolor en mm. Los pacientes fueron evaluados al inicio del tratamiento, a la semana, al mes y tras seis meses. Los resultados mostraron que todos los tratamientos utilizados produjeron una reducción del dolor y un aumento de la ABM sin dolor; sin embargo, el uso de la férula combinada con la inyección de PRP fue la opción terapéutica que mantuvo la mejoría a largo plazo (6 meses).
Por último, respecto al manejo de la OA de la ATM:
- El sumario de evidencia de Uptodate sobre la patología temporomandibular en adultos(12) establece sobre el manejo de la artritis, en general, de la ATM (documentada en pruebas de imagen) que se tratan de la misma manera que otros pacientes con patología temporomandibular (autocuidado y educación, fisioterapia, férulas oclusales, terapia conductual, farmacoterapia complementaria) pero que, sin embargo, algunos pacientes pueden tener síntomas persistentes y pueden beneficiarse del manejo intervencionista. En el caso de pacientes con OA de la ATM y dolor agudo se considera que pueden beneficiarse de la inyección intraarticular de un glucocorticoide de acción prolongada o de AH. Los autores del sumario comentan su preferencia por la inyección de glucocorticoides en lugar de AH, (habitualmente 10 mg de metilprednisolona inyectados en el espacio articular superior [0,5 ml de una solución de 20 mg / ml] después de un bloqueo local del nervio auriculotemporal con bupivacaína al 0,5% con epinefrina). Reconocen que hay escasa evidencia de alta calidad que demuestre la eficacia de este enfoque, pero que en su experiencia clínica, una inyección puede proporcionar un alivio sintomático del dolor hasta por seis meses en pacientes seleccionados (pacientes con cambios artríticos importantes). Añaden que, en general, limitan las inyecciones a dos o tres inyecciones separadas por al menos cuatro o seis semanas. Si no hay respuesta clínica a la primera inyección, se podría administrar una segunda inyección; si no hay respuesta a la segunda inyección, no se ofrecen más inyecciones. Los pacientes cuyos síntomas son refractarios a las inyecciones intraarticulares pueden ser candidatos a una intervención quirúrgica.
- BMJ Best Practice(13) incluye entre sus sumarios de evidencia uno sobre el síndrome de la ATM, término utilizado para describir varios trastornos dolorosos que involucran la ATM y entre los que se encuentra la OA de la ATM (que implica la degeneración del cartílago articular). En relación al manejo de este proceso concreto (OA de la ATM) el sumario propone que si tras dos semanas de medidas no farmacológicas y reposo de la articulación persiste el dolor se trate al paciente con anti-inflamatorios no esteroideos; como opción primaria sitúa al ibuprofeno (400 mg vía oral tres veces al día, durante 14 días, máximo 2400 mg / día). En casos refractarios o disfunción incapacitante se valoraría la cirugía; los procedimientos quirúrgicos incluyen artrocentesis, condilotomía e incluso reemplazo total de la ATM.
Ninguno de los dos sumarios de evidencia(12,13) menciona entre las medidas terapéuticas la utilización de PRP.
