En base a las guías de práctica clínica(GPC)(1-4) y los sumarios de evidencia(5-7) consultados, la actitud terapéutica a adoptar ante una rotura prematura de membranas (RPM) dependerá de si la gestante la sufre antes de las 37 semanas de gestación (rotura prematura de membranas pretérmino -RPMP-), o si la rotura ocurre después de las 37 semanas (rotura prematura de membranas a término -RPMT-). De forma general, se considera recomendada la antibioterapia profiláctica en el caso de RPMP si la edad gestacional es < de 32 ó 34 semanas para prolongar el período de latencia entre la rotura de membranas y el parto y disminuir la morbilidad materna y neonatal. En el supuesto de una RPMT no se considera recomendada la utilización de profilaxis antibiótica. Se ha de tener en cuenta la necesidad de evaluar si las gestantes cumplen los criterios de quimioprofilaxis para la prevención de la infección neonatal por estreptococo del grupo B (EGB). Documentos recientes, establecen respecto a este punto, que en el caso de RPMP en que se considere indicada la profilaxis antibiótica para prolongar el embarazo, se administren durante las primeras 48 horas un antibiótico con cobertura frente al EGB (2 g de ampicilina por vía intravenosa -IV- seguido de 1 g por IV cada 6 horas durante 48 horas) para asegurar protección si el parto ocurre en ese periodo de tiempo.
En cuanto a los agentes farmacológicos recomendados, en el caso de que se considere necesario utilizar antibioterapia, no hay consenso y se observan diferencias en los regímenes terapéuticos en los distintos documentos seleccionados. Y, en relación al uso de amoxicilina-clavulánico, en general, no se recomienda dada la asociación observada entre su utilización y el aumento del riesgo de enterocolitis necrotizante en el neonato.
A. En cuanto a la indicación de antibióticos en gestantes con rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP):
Una GPC publicada en 2006 por el “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” y actualizada en 2010(1), en base a los resultados de una revisión sistemática de la Cochrane(8), establece que la administración sistemática de antibióticos en casos de RPMP reduce la morbilidad materna y neonatal (en concreto, el uso de antibióticos se asoció a una reducción estadísticamente significativa del riesgo de corioamnionitis: riesgo relativo [RR] 0,66; intervalo de confianza [IC] del 95% 0,46-0,96) y también retrasa el tiempo hasta el parto permitiendo así tiempo suficiente para que haga efecto la profilaxis corticoidea prenatal. En esta guía se indica que la eritromicina o la penicilina se muestran como los antibióticos de elección y, respecto a la asociación amoxicilina-clavulánico consideran que es mejor evitarlo puesto que, frente a placebo, se asoció a un aumento en el número de bebés nacidos con enterocolitis necrotizante (RR 4,72; IC del 95%: 1,57 a 14,23). La recomendación final que hace la guía es que en mujeres con RPMP se debería administrar eritromicina durante 10 días tras el diagnóstico de la rotura de membranas (Grado de recomendación A)*.
La GPC canadiense sobre el uso de antibióticos en la RPMP(2) matizaba las recomendaciones en cuanto a su administración y establecía que:
- Tras RPMP en las primeras 32 semanas de gestación, se deben administrar antibióticos en mujeres que no están en trabajo de parto con el fin de prolongar embarazo y disminuir la morbilidad materna y neonatal. (Nivel de evidencia I; Grado de recomendación A)*
- El uso de antibióticos debe ser dependiente de la edad gestacional: la evidencia de beneficio es mayor edades gestacionales menores de 32 semanas). (Nivel de evidencia I; Grado de recomendación A)*
- En mujeres con rotura prematura de membranas y más de 32 semanas de gestación, la administración de antibióticos para prolongar el embarazo se recomienda si no se puede probar la madurez de los pulmones del feto y/o el parto no se ha planificado. (Nivel de evidencia I; Grado de recomendación A)*
- Los regímenes de antibióticos pueden consistir en una fase inicial parenteral (IV) seguida de una fase de administración vía oral (VO), o puede tratarse sólo de un régimen de administración VO. (Nivel de evidencia I; Grado de recomendación A)*
- Los antibióticos de elección son la penicilina o los antibióticos macrólidos (eritromicina), en forma IV y/o VO (Nivel de evidencia I; Grado de recomendación A). En pacientes alérgicos a la penicilina, sólo se debe utilizar antibióticos macrólidos. (Nivel de evidencia III; Grado de recomendación B)*
- Los siguientes dos regímenes pueden ser utilizados (las dos formas de administración han mostrado una disminución en la morbilidad materna y neonatal):
- (1) ampicilina 2 g IV cada 6 horas y eritromicina 250 mg IV cada 6 horas durante 48 horas seguido de la amoxicilina por VO 250 mg cada 8 horas y 333 mg de eritromicina por VO cada 8 horas durante 5 días (Nivel de evidencia I; Grado de recomendación A)*,
- (2) eritromicina 250 mg por VO cada 6 horas durante 10 días (Nivel de evidencia I; Grado de recomendación A)*.
- Amoxicilina/ácido clavulánico no debe ser utilizado por una aumento del riesgo de enterocolitis necrotizante en neonatos expuestos a esta combinación antibiótica. Amoxicilina sin ácido clavulánico se considera segura. (Nivel de evidencia I; Grado de recomendación A)*
- Se han de realizar los exámenes apropiados para determinar si las mujeres que presentan RPMP padecen infección de vías urinarias, infecciones de transmisión sexual, y si son portadores del EGB, y tratarlas con los antibióticos apropiados en el caso de resultados positivos. (Nivel de evidencia II-2; Grado de recomendación B)*
La GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists” sobre la RPM(3) recomienda, si no existe contraindicación, la administración de antibióticos para prolongar el periodo de latencia entre la RPM y el parto en gestaciones pretérmino, en este caso, con edad gestacional < de 34 semanas y hasta la semana 24 de gestación (en embarazos con edad gestacional < de 24 semanas se considera que no hay datos sobre el uso de antibióticos para prolongar el embarazo). El tratamiento recomendado es un curso de 48 horas de ampicilina y eritromicina IV seguido de 5 días de amoxicilina y eritromicina VO.
En una GPC posterior de esta misma institución sobre la utilización de antibióticos profilácticos durante el parto(4) se plantea también, entre otras cuestiones, la necesidad de utilizar profilaxis antibiótica en gestantes con RPMP, y de forma similar a lo comentado, recomienda, con un nivel de evidencia A*, usar antibióticos de amplio espectro durante el manejo conservador de la mujer para prolongar el embarazo y disminuir las complicaciones neonatales a corto plazo. Respecto a qué antibiótico utilizar, en esta guía se hace referencia a que un reciente informe de los “Centers for Disease Control and Prevention” (CDC)(9) recomienda que ante una RPMP los antibióticos que se administren para prolongar el período de latencia hasta el parto tengan, al menos las primeras 48 horas, una adecuada cobertura sobre el EGB (concretamente recomiendan 2 g de ampicilina IV seguido de 1 g IV cada 6 horas durante 48 horas). Si durante este periodo de tiempo se produce el alumbramiento se consideraría protegido el neonato frente al EGB (los antibióticos orales, por sí solos, no son adecuados para la profilaxis). Posteriormente, si la mujer no se pone de parto, se continuará con el manejo recomendado de actuación ante una RPMP, independientemente de los resultados de las pruebas de detección del EGB. En el supuesto de que la mujer con RPMP no se pusiera de parto y no tuviese indicación de antibióticos para prolongar el periodo de latencia, el tratamiento antibiótico se suspendería a las 48 horas de comenzar la antibioterapia con cobertura profiláctica frente a EGB. Posteriormente, en el momento del parto, habría que reevaluar la indicación de profilaxis intraparto del EGB en base a los resultados del cultivo, o los factores de riesgo de la mujer si no se dispone de este.
En esta última guía además, respecto a la asociación entre amoxicilina-clavulánico y enterocolitis necrotizante, se menciona que un estudio de cohorte retrospectivo(10) no encontró un aumento del riesgo de esta patología en neonatos cuyas madres fueron tratadas con esa combinación por RPMP.
Por otra parte, en el sumario de evidencia de Uptodate sobre la RPMP(5) el régimen terapéutico aconsejado es ampicilina 2 g IV cada seis horas durante 48 horas, seguido por amoxicilina (500 mg por VO tres veces al día o 875 mg por VO dos veces al día) durante cinco días más. Además, sugieren asociar una dosis de azitromicina (1 gramo por VO) en el momento de la admisión y una segunda dosis cinco días después. La parte IV de la pauta descrita anteriormente (ampicilina 2 g por IV cada 6 horas durante 48 horas) se considera proporciona un tratamiento adecuado para las mujeres colonizadas por EGB que se ponen de parto tras la RPMP o durante las primeras 48 horas. En caso de alergia a la penicilina, si la historia de la paciente sugiere un "bajo riesgo" de anafilaxia, se sugiere cefazolina 1 g IV cada ocho horas durante 48 horas, seguida de cefalexina 500 mg cuatro veces al día VO durante cinco días. Si la historia de la paciente sugiere un "alto riesgo" de anafilaxia el tratamiento profiláctica que se sugiere es clindamicina 900 mg IV cada ocho horas durante 48 horas más gentamicina 7 mg/kg de peso corporal ideal en dos dosis con 24 horas de diferencia, seguido de clindamicina VO 300 mg cada ocho horas durante cinco días. En ambos casos, también se sugiere asociar una dosis única de 1 g de azitromicina.
B. Respecto a la utilización de profilaxis antibiótica en gestantes con rotura prematura de membranas a término (RPMT):
La GPC del “American College of Obstetricians and Gynecologists”(3) sobre la RPM recomienda, con un nivel de evidencia A*, que en mujeres que la sufren y su gestación está a término (≥ 37 semanas) se ha de inducir el parto (generalmente con oxitocina) en el momento en que ocurra para disminuir el riesgo de corioamnionitis. La profilaxis antibiótica frente al EGB se aplicará intraparto si se cumplen los criterios necesarios.
En los sumarios de evidencia de Uptodate(6) y Dynamed(7) se hace referencia a los resultados de una revisión sistemática de la Cochrane publicada en 2002(11) en la cual se evaluó la utilización de antibioterapia en mujeres (N= 838, 2 ensayos clínicos aleatorios) con rotura espontánea de las membranas fetales antes de la aparición de las contracciones uterinas regulares a la edad gestacional de 36 semanas o más. Los resultados de esta revisión mostraron que, en comparación con placebo o ningún tratamiento, el uso de antibióticos causó una reducción estadísticamente significativa de la morbilidad infecciosa materna (corioamnionitis o endometritis):RR 0,43 (IC del 95% del 95%: 0,23; 0,82); diferencia de riesgo [DR] -4% (IC del 95%: 7%; -1%); número necesario a tratar [NNT] 25 (IC del 95%: 14 a 100). Sin embargo, no se apreció una reducción significativa de la morbilidad neonatal. Los autores de la revisión indicaban que, a partir de los resultados, no se podían establecer recomendaciones prácticas claras a causa de la escasez de datos fiables y que se necesitaban más ensayos controlados aleatorios bien diseñados para evaluar los efectos del uso habitual de antibióticos maternos para mujeres con RPMT o cerca del término. Como implicación para la práctica añadían que, “hasta que se disponga de pruebas más fiables que indiquen un beneficio global de los antibióticos profilácticos antes del trabajo de parto para la RPM a término, sería prudente evitar su uso habitual”. En el sumario de Uptodate(7) se comenta igualmente que los datos disponibles no son suficientes para hacer una recomendación a favor o en contra del uso de antibióticos profilácticos en esta situación clínica y sugieren que, en mujeres con RPMT, se induzca de forma inmediata el parto (comparado con la conducta expectante, la inducción del trabajo de parto se asocia a una pequeña reducción de las tasas de infección materna y neonatal y reduce los costos de tratamiento, sin que aumente la tasa de parto por cesárea) y se reserve la profilaxis antibiótica para las gestantes que cumplan los criterios de quimioprofilaxis para la prevención de la infección neonatal por EGB. Los antibióticos que se utilizaron en los estudios incluidos fueron en uno de ellos ampicilina IV (o eritromicina intramuscular para mujeres con alergia a la penicilina) con gentamicina intramuscular y, en el otro, cefuroxima y clindamicina (inicialmente IV y después VO).
* Ver grados de recomendación y niveles de evidencia en los textos completos de las guías.
