De acuerdo con la información recopilada en sumarios(1,2) y en guías de práctica clínica(3-5), la historia clínica y la exploración física permiten detectar correctamente hasta el 90% de los casos de rotura prematura de membranas (RPM) en una mujer gestante. Se recomienda, para objetivar el lugar de la pérdida, la visualización directa con espéculo vaginal del cuello de útero. En los casos que con los datos clínicos persistan dudas, la medición del ph del flujo vaginal, combinado con la visión al microscopio del patrón de arborescencia, pueden facilitar el diagnóstico. En los documentos seleccionados se detallan otras exploraciones complementarias y pruebas a realizar en el punto de asistencia para asegurar el diagnóstico, que no se comentan al no ser objeto de la pregunta.
Un sumario de evidencia de Uptodate(1) relacionado con el diagnóstico clínico en la consulta indica que:
- Ante una sospecha de RPM, puede ser difícil establecer el diagnóstico con certeza cuando la pérdida de líquido amniótico sea intermitente o muy débil.
- El mejor método para confirmar la RPM, además de los datos de anamnesis, es la observación directa de la salida de liquido amniótico del canal cervical a la vagina. Si no se visualiza se puede invitar a la gestante a toser, o a realizar una maniobra de Valsalva. La exploración digital (tacto manual) debe evitarse para reducir la posibilidad de infección intrauterina y por que puede disminuir el período de latencia (tiempo que tanscurre desde la rotura de membranas al parto).
- Medición de ph y test de arborización en "helecho" :
- Si persisten dudas tras la anamnesis y visualización del cuello uterino el diagnóstico puede ser confirmado mediante la medición del ph de fluido vaginal. El líquido amniótico habitualmente tiene un rango de ph de 7,0 a 7,3 comparado con el ph normalmente ácido del flujo vaginal (de 3,8 a 4,2). Puede haber un 5% de falsos positivos y de falsos negativos. Los falsos negativos se pueden producir cuando hay pérdidas intermitentes o el liquido amniótico es diluido con otros fluidos vaginales. Los falsos positivos se pueden producir por la presencia de fluidos alcalinos en la vagina como sangre, semen o jabón. También puede elevarse el ph vaginal por infecciones por Proteus.
- Una segunda prueba es la arborización o cristalización en helecho: una muestra de fluido tomada del fondo vaginal posterior de la vagina se extiende en un porta de cristal y se deja secar unos 10 minutos. Al mirar al microscopio, el líquido amniótico muestra un patrón de arborización característico en forma de helecho.
- El sumario analiza también el valor diagnóstico de la ecografía, de la inyección intraamniótica de índigo carmín, de la medición en fluido vaginal de la alfa 1 microglobulina placentaria (Amnisure) y de la proteína ligadora del factor de crecimiento similar a la insulina-I.
Los otros documentos revisados(2-6), coinciden con el planteamiento de este sumario. De su lectura resaltamos que:
- Una revisión narrativa de la evidencia publicada (6) resume que, con los datos de la historia clínica, medición del ph y test de cristalización en helecho, se detecta correctamente el 93,1% de las pacientes con rotura prematura de membranas.
- Una guía de práctica clínica publicada en 2007(3) señala que la mayoría de los casos pueden ser diagnosticados en base a la historia clínica y a la exploración física.
- Otra guía del 2010(4) indica que el diagnóstico de RPM se realiza habitualmente con la historia clínica seguida de un examen del cuello uterino con un espéculo estéril (Recomendación grado B. Nivel de evidencia IIB)*
- La guía publicada en 2011(5) señala que el diagnóstico clínico puede ser fácil cuando la pérdida sea importante o se visualice la salida del líquido por el canal cervical; sin embargo datos recientes sugieren que hasta en un 47% de los casos los cínicos tienen dudas respecto al diagnóstico solo con esta información.
Un estudio de validación de pruebas diagnósticas, publicado posteriormente(7), evaluó la utilidad del test de arborización en 59 mujeres con sospecha de RPM en una gestación entre 14 y 22 semanas. La sensibilidad de la prueba fue del 69% y la especificidad del 98% mostrando, para esta muestra, un valor predictivo positivo del 98% y un valor predictivo negativo del 76%. El estudio concluye que si la prueba de arborización es positiva se confirmaría prácticamente la presencia de RPM, mientras que un una prueba negativa no permitiría descartar el diagnóstico de RPM.
*Revisar el grado de recomendación y el nivel de evidencia utilizado en el texto completo de la guía.
