La búsqueda en los recursos habitualmente consultados no identifica guías de práctica clínica (GPC), sumarios de evidencia o protocolos de actuación que revisen el manejo de fármacos inmunomoduladores, como el metotrexato (MTX), en el contexto de una paciente que precisa una intervención de recambio de prótesis mamaria u otro tipo de cirugía estética, mamaria o no. Tampoco se han identificado series o informes de casos que describan el abordaje seguido y los resultados obtenidos en una situación clínica similar.
No obstante, extrapolando los datos de GPC que abordan el manejo de la medicación inmunosupresora en pacientes que se someten a cirugía ortopédica(1) o gastrointestinal(2) y de sumarios de evidencia(3,4) sobre el manejo perioperatorio de la medicación inmunosupresora, consideramos que que en una paciente que precisa una intervención quirúrgica, en general, y que no presenta otros factores que aumenten el riesgo de infecciones, se podría mantener el tratamiento habitual con MTX (en el momento actual los datos disponibles no apoyan la necesidad de suspender el MTX debido a la cirugía: la evidencia sugiere que el tratamiento con MTX es seguro antes y después de los procedimientos quirúrgicos electivos; además, la actividad de la enfermedad para la cual se ha prescrito el MTX se controla mejor cuando dicho fármaco no se interrumpe).
En todo caso, dada la falta de evidencia específica, deberían discutirse con esta paciente los potenciales riesgos asociados a continuar el tratamiento (mala cicatrización de la herida o complicaciones infecciosas) frente a los potenciales efectos de su interrupción perioperatoria.
La GPC del “American College of Rheumatology” y de la “American Association of Hip and Knee Surgeons” sobre el manejo perioperatorio de la medicación en pacientes con enfermedad reumática que se someten a artroplastia total de cadera (ATC) o rodilla (ATR)(1), plantea como recomendación que, en pacientes con artritis reumatoide (AR), espondiloartritis (incluyendo espondilitis anquilosante y artritis psoriásica ), artritis idiopática juvenil, o lupus eritematoso sistémico (grave [ver en el texto completo de la guía la definición de LES grave]) que se van a someter a una ATC o ATR electiva, se continúe con la dosis actual de metotrexato, leflunomida, hidroxicloroquina y/o sulfasalazina (fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad [DMARD por sus siglas en inglés] no biológicos) (nivel de evidencia de bajo a moderado)*
Como información adicional comenta al respecto que:
- Los ensayos clínicos aleatorios (ECAs) en los que se evalúa el uso continuo de DMARD versus su interrupción en el momento de la cirugía (ortopédica) revelaron que el riesgo de infecciones no aumentó, sino que en realidad disminuyó, cuando se continuaron los DMARD, con un riesgo relativo (RR) de 0,39 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 0,91).
- Después de la cirugía ocurren con frecuencia brotes de enfermedad, y el uso continuado de los DMARD disminuye el riesgo (RR 0,06 [IC del 95%: 0,0–1,10]).
En otra GPC sobre el tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Crohn en niños(2) también se aborda el manejo perioperatorio de la medicación inmunomoduladora y en cuanto al MTX indica que los datos existentes no sugieren un riesgo significativamente mayor de infecciones perioperatorias o de alteración de la cicatrización de las heridas quirúrgicas cuando se administra de forma continuada. Sin embargo, en este caso plantean que, dada la falta de evidencia concreta sobre la seguridad de esta medida en niños, puede ser razonable interrumpir el tratamiento con MTX al menos 1 semana antes de la cirugía en pacientes con antecedentes de complicaciones sépticas previas o graves, y reanudarlo, si es necesario, no antes de 1 semana después de la cirugía o cuando la herida haya cicatrizado(5,6).
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo perioperatorio de los pacientes con enfermedad reumática(3) comenta respecto a los DMARD no biológicos que aunque existe una preocupación razonable sobre el potencial de estos fármacos para aumentar el riesgo de infección al afectar la respuesta inmune, la suspensión de los DMARD antes de la cirugía puede provocar un brote de actividad de la enfermedad, lo cual puede afectar negativamente a la rehabilitación. En consecuencia, en pacientes que toman DMARD no biológicos para el tratamiento de sus enfermedades reumáticas, se propone continuar con la dosis habitual de MTX, leflunomida, hidroxicloroquina y/o sulfasalazina durante todo el período perioperatorio.
De entre las referencias en las que el sumario se apoya para considerar que el uso continuado de MTX durante el período perioperatorio es seguro, destacamos una revisión sistemática(7) que incluyó cuatro estudios con pacientes con AR que se sometieron a cirugía ortopédica electiva y que evaluó los efectos de continuar con MTX versus detener MTX en el período perioperatorio. El análisis de los resultados mostró que la terapia continua con MTX fue segura durante el período perioperatorio y se asoció con un riesgo reducido de brotes; no hubo pruebas que sugirieran que la interrupción de MTX antes de la operación redujese la incidencia de infección o mejorara la cicatrización de las heridas. La revisión concluye que continuar con dosis bajas de MTX (la dosis media de MTX fue inferior a 15 mg por semana) parece ser una opción segura durante el período perioperatorio en pacientes con AR sin comorbilidades relevantes y/o factores de riesgo de infecciones, sometidos a cirugía ortopédica electiva; además el tratamiento continuado mantiene el control de la enfermedad.
Similares resultado obtiene otra revisión sistemática con metaanálisis(8) posterior que incluyó 27 estudios que contenían información sobre 5.268 pacientes y 7.933 cirugías. La mayoría de los pacientes fueron mujeres (edad media 55 años), con diagnóstico de AR, el fármaco más estudiado fue el MTX y el tipo de cirugía fue habitualmente cirugía ortopédica programada. La revisión también concluye que en el paciente que recibe DMARD sintéticos (no biológicos) y que no presenta otros factores de riesgo de complicaciones posquirúrgicas, como edad avanzada, diabetes, tratamiento con corticoides, insuficiencia renal o determinadas cirugías, se recomienda mantener el tratamiento con MTX o leflunomida en el período perioperatorio (Nivel de evidencia 1c; Grado de recomendación D)*
Por último comentar que se han revisado la ficha técnica del MTX(9) y las evaluaciones del fármaco que publican Micromedex(10), Uptodate(11) y Dynamed Plus(12); en dichos documentos no se encuentra entre las advertencias o precauciones para su empleo el hecho de que el paciente precise someterse a cirugía, ni se hace referencia a la necesidad de modificar la pauta terapéutica habitual ante dicha circunstancia.
*Ver en el texto completo del documento.
