[Actualmente el término úlcera por presión (UPP), ha pasado a denominarse lesión por presión (LPP). Se mantiene UPP en el texto ya que las Guías publicadas sobre este tema hacen referencia a ese término].
De la extensa documentación consultada se extrae que, los pasos a seguir en el manejo de la carga bacteriana de las úlceras por presión (UPP), (sobre todo si presentan signos de infección) serían la limpieza y desbridamiento, el uso de apósitos con plata o cadexómeros iodados, curas en ambiente húmedo y se evitaría el uso de antibióticos tópicos. No se requieren antibióticos sistémicos para las UPP que solo presentan signos de infección local.
Se han seleccionado varias guías de práctica clínica (GPC) realizadas en nuestro contexto sanitario:
La GPC terapéutica antimicrobiana de Aljarafe(1), actualizada en 2018 menciona que en las UPP con signos locales de infección: inflamación (eritema, edema, calor), dolor, mal olor, exudado purulento, no está indicado el tratamiento antibiótico. Está indicado el tratamiento local de la UPP que consiste, según describe la guía, en:
- Limpieza con suero fisiológico, agua destilada o agua potable (GR A)*.
- Desbridamiento, que puede ser
- Desbridamiento quirúrgico. Limpieza previa con antiséptico (GR C)*
- Desbridamiento cortante: Limpieza previa con antiséptico. Retirada selectiva del tejido desvitalizado.
- Desbridamiento enzimático: aplicación local de enzimas exógenas que contribuyen a degradar el tejido desvitalizado.
- Desbridamiento autolítico: Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional. No doloroso.
- Desbridamiento biológico con larvas.
- Manejo de la carga bacteriana: Limpieza, desbridamiento. Considerar la utilización de soluciones limpiadoras con surfactantes o antimicrobianos (polihexanidabetaína PHMB) cuando la lesión tenga signos de colonización crítica/infección . Utilizar apósitos con plata o cadexómeros iodados como opción a la utilización de antibióticos locales.
- Determinar la presencia de biofilm, presente en el 60-80% de las UPP. No existe un método directo y sencillo para la identificación de las biopeliculas en muestras clínicas. No es visible al ojo. Se caracteriza por distribución irregular en el lecho de la herida y su presencia en tejidos más profundos crea problemas de muestreo. Se determina mediante eventos clínicos indirectos en el lecho de la herida: infecciones recurrentes, tejido de granulación friable, tolerancia a la terapia sistémica y tópica y al retraso de la cicatrización.
- Cura en ambiente húmedo: Los hidrocoloides y los apósitos de espumas (hidrocelulares o hidropoliméricos) son más eficaces que la cura tradicional en ambiente seco (gasas) (GR A)* . Los alginatos y las hidrofibras, con alta capacidad de absorción, reducen la exudación, disminuyendo la carga bacteriana. No usar apósitos oclusivos porque no permiten el intercambio gaseoso (GR A)*.
- No utilizar antibióticos tópicos en las UPP infectadas (GR C)*.
Como medidas no farmacológicas, esta guía propone:
- Intensificar limpieza y desbridamiento de la herida.
- No está indicada la realización de cultivos rutinarios (GR B)* en ausencia de signos de infección. Seguir los criterios de toma de muestras.
- Si la lesión no responde al tratamiento local, deberán realizarse cultivos bacterianos, preferentemente mediante aspiración percutánea con aguja o biopsia tisular.
La GPC de actuación para la prevención y cuidados de las UPP de Osakidetza(2), ante una lesión/úlcera infectada, refiere que se precisa:
- Limpieza y desbridamiento. La mayor parte de las lesiones con signos de infección local no complicada se resolverán a través de la limpieza y el desbridamiento de la herida.
- Antimicrobianos tópicos. La plata y el cadexómero yodado son las opciones terapéuticas de primera elección, por su eficacia y sus efectos beneficiosos sobre el proceso de cicatrización de la herida.
- Antibióticos tópicos. No deberán utilizarse salvo limitadas excepciones (sulfadiazina argéntica, ácido fusídico, mupirocina, metronidazol), considerándolos de 2ª elección y no superando las 2 semanas de utilización.
- Limitar el uso de antibióticos tópicos en las UPP infectadas, excepto en situaciones especiales donde el beneficio para el paciente supera el riesgo de efectos secundarios del antibiótico y resistencias. En general no se recomiendan antibióticos tópicos para el tratamiento de las UPP.
La GPC de prevención y manejo de UPP y heridas crónicas del Servicio de Salud Castilla La Mancha(3) expone las medidas generales para el manejo de la carga bacteriana:
- Las curas se comenzarán por la menos contaminada para terminar por la más contaminada.
- Minimizar la contaminación y mejorar la curación mediante limpieza y desbridamiento efectivos para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas. La asociación con apósitos de plata la hace aún más eficaz (Grado de Recomendación A)*:
- Las lesiones sin signos aparentes de infección, pero que presenten signos como retraso en el crecimiento de tejido de granulación, aumento de exudado, del dolor, decoloración, son sugerentes de colonización crítica y deberían ser tratadas como infectadas (Grado de Recomendación C)* utilizando como primer eslabón la plata.
- Poner plata iónica que reduce la carga bacteriana o un antibiótico local con efectividad contra los microorganismos más frecuentes (sulfadiazina argéntica, ácido fusídico...) en úlceras limpias que no curan o continúan produciendo exudado después de 2 a 4 semanas de cuidados óptimos.(Grado de Recomendación A)*.
- Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente pueden producir resistencias cruzadas por lo que su uso local está contraindicado.
- Sólo se recomienda el uso de antibióticos sistémicos cuando existe diseminación de la infección (celulitis, sepsis, osteomielitis...) deben administrarse bajo prescripción médica (Grado de Recomendación A)*.
- La prevención de la infección mediante uso de antibióticos sistémicos con carácter profiláctico no parece una medida recomendada (Grado de Recomendación A)*.
- Utilizar instrumentos estériles en el desbridamiento cortante (Grado de Recomendación C)*.
- Los antisépticos no deben de utilizarse de manera rutinaria en la limpieza de lesiones (Grado de Recomendación B)*.
- Debe evitarse el uso prolongado de antimicrobianos. A veces no resultan suficientes pues las UPP son heridas que presentan una inflamación crónica, por lo que se recomienda centrarse en los cambios “sutiles “del paciente y de la herida. Estos cambios sutiles son:
- Aumento de la intensidad del dolor/ cambio en la naturaleza del dolor.
- Eritema progresivamente mayor.
- Aumento del volumen del exudado.
- Aumento de olor u olor nauseabundo.
- Los tejidos se desmenuzan fácilmente y sangran con facilidad.
- Tejido viable que se vuelve esfacelado.
- Cicatrización estancada pese a un tratamiento de la lesión adecuado.
- Celulitis, su presencia es un signo de infección manifiesta.
La GPC para la prevención y el tratamiento de las UPP del Servicio Andaluz de Salud(4), publicada en 2021 menciona que los cuidados para el manejo de la carga bacteriana comprenden:
- La limpieza y desbridamiento, ya que son efectivos para el manejo de la carga bacteriana de lesiones contaminadas y/o infectadas. La asociación con apósitos de plata la hace aún más eficaz. (Evidencia alta)*
- Considerar el inicio de un tratamiento antibiótico local (p.e. sulfadiazina argéntica) en úlceras limpias que no curan o continúan produciendo exudado después de 2 a 4 semanas de cuidados óptimos. (Evidencia alta)*
- Sólo se recomienda el uso de antibióticos sistémicos cuando existe diseminación de la infección (celulitis, sepsis, etc...)(Evidencia alta)*
- Una vez resuelta la colonización crítica o la infección, cambiar a productos específicos para la fase de granulación. (Evidencia baja)*
A nivel internacional, se han revisado distintas GPC(5-7) y hemos seleccionado la GPC de “The National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance” (NPUAP/EPUAP/PPPIA) sobre prevención y tratamiento de las UPP(5) para resumir sus indicaciones con respecto al tratamiento de la infección y el biofilm. Recomiendan*:
- Prevenir la contaminación de la UPP.
- Reducir la carga bacteriana y la biopelícula de la UPP a través de la limpieza y el desbridamiento.
- Considerar el uso de antisépticos tópicos no tóxicos y de concentración adecuada para los tejidos durante un período de tiempo limitado**.
- Considerar el uso de antisépticos tópicos junto con el desbridamiento de mantenimiento para controlar y erradicar la sospecha de biopelícula en heridas con retraso en la cicatrización.
- Considerar el uso de antisépticos tópicos para las UPP que no se espera que sanen y que están críticamente colonizadas/infectadas localmente.
- Considerar el uso de sulfadiazina de plata en UPP muy contaminadas o infectadas hasta que se logre el desbridamiento definitivo***.
- Considerar el uso de miel en UPP muy contaminadas o infectadas hasta que se logre el desbridamiento definitivo (asegurandose antes de que la persona no sea alérgica a la miel).
- Limitar el uso de antibióticos tópicos en UPP infectadas, excepto en situaciones especiales en las que el beneficio para el paciente supere el riesgo de efectos secundarios y resistencia a los antibióticos.
- Utilice antibióticos sistémicos en personas con evidencia clínica de infección sistémica, como hemocultivos positivos, celulitis, fascitis, osteomielitis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o septicemia.
Los Sumarios de Evidencia consultados(8,9), centran sus recomendaciones en las establecidas por NPUAP/EPUAP/PPPIA.
*Consultar nivel de evidencia y grado de recomendación en el texto original.
**Advertencia: el peróxido de hidrógeno es altamente tóxico para los tejidos incluso en concentraciones bajas y no debe utilizarse como antiséptico tópico preferido. Debe evitarse totalmente su uso en heridas cavitadas debido al riesgo de enfisema quirúrgico y embolia gaseosa. Precaución: se deben evitar los productos con yodo en pacientes con insuficiencia renal alterada, antecedentes de enfermedad tiroidea, trastornos o sensibilidad conocida al yodo. El hipoclorito de sodio (solución de Dakin) es citotóxico en todas las concentraciones y debe usarse con precaución, en concentraciones no superiores al 0,025%, durante períodos cortos sólo cuando no haya otra opción adecuada disponible.
***Precaución: la plata puede tener propiedades tóxicas, especialmente para los queratinocitos y fibroblastos; el alcance de las toxicidades no se describe completamente. Los productos tópicos de plata no deben usarse en personas con sensibilidad a la plata, y los productos de sulfadiazina de plata no se recomiendan para personas con sensibilidad al azufre.
