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Los expertos de International Wound Infection Institute (IWII)⁽¹⁾ llegaron a un acuerdo en las siguientes definiciones:

Herida crónica: una herida que tiene un progreso lento a través de las fases de curación, o muestra una curación retardada, interrumpida o detenida debido a factores intrínsecos y extrínsecos que impactan al individuo y su herida. Una herida crónica que no se cura puede indicar la presencia de una biopelícula, siempre que una evaluación holística haya descartado o corregido patologías subyacentes como isquemia.

Biopelícula: una comunidad estructurada de microbios con diversidad genética y expresión génica variable (fenotipo) que crea conductas y defensas usadas para producir infecciones únicas (infección crónica).

Infección local: La infección de una herida se produce cuando bacterias u otros microbios penetran más profundamente en el tejido de la herida y proliferan a una tasa que provoca una respuesta en el huésped. Signos ocultos (sutiles) de infección local: hipergranulación (excesivo tejido ‘vascular’), granulación sangrante, quebradiza, puentes y bolsas epiteliales en el tejido granular, descomposición y agrandamiento de la herida,dolor nuevo o aumento del dolor, aumento de mal olor. Los signos visibles son: eritema, calor local, hinchazón y secreción purulenta.

Ante el caso de una persona con una  herida crónica con signos de infección, es conveniente realizar una evaluación integral de la persona y su comorbilidad, para  seleccionar unos cuidados individuales. Tras la búsqueda realizada, la evidencia encontrada indica que la primera fase del tratamiento local de una herida es la limpieza y desbridamiento, y, en el caso de herida con signos de infección, el tratar después con un agente antimicrobiano durante dos semanas y, a continuación, volver a evaluar.

La evidencia en la que se basa esta respuesta es un consenso de profesionales⁽¹⁾, un sumario de evidencia (SE)⁽²⁾, dos documentos técnicos de GNEAUPP^(3,4), una Guía de Práctica Clínica ⁽⁵⁾, y una Guía clínica de la Comunidad de Madrid⁽⁶⁾. En general los documentos recomiendan que se comience con un desbridamiento planificado que sirva para preparar el lecho de la herida y así disminuir la carga bacteriana y mejorar la función de los productos destinados al cuidado de la herida. Los distintos métodos de desbridamiento son:

• La irrigación con líquido: es importante para disminuir la carga bacteriana y eliminar el material suelto, y debe ser parte del manejo rutinario de la herida. No hay evidencia de alto nivel que recomiende suero fisiológico isotónico frente a agua potable, así como sobre la necesidad de una mayor frente a menor presión en la irrigación, ni resepcto al uso de ningún aditivo en particular.

• Quirúrgico: el desbridamiento agudo de la excisión de las heridas crónicas disminuye la carga bacteriana y estimula la contracción y la epitelización de la herida. El desbridamiento quirúrgico es la opción más apropiada para extirpar grandes áreas de tejido necrótico y está indicado siempre que exista evidencia de infección (celulitis, sepsis). El desbridamiento quirúrgico también está indicado en el tratamiento de heridas crónicas que no cicatrizan para eliminar la infección, manejar los bordes de las heridas socavados u obtener tejido profundo para el cultivo.

• Enzimático: el desbridamiento enzimático implica la aplicación de agentes enzimáticos exógenos a la herida. Muchos productos están disponibles comercialmente pero los resultados de los estudios clínicos son variados y su uso sigue siendo controvertido. Sin embargo, la colagenasa puede promover la migración de células endoteliales y queratinocitos, estimulando así la angiogénesis y la epitelización como su mecanismo de acción, en lugar de funcionar como un agente de desbridamiento estricto.También sigue siendo una buena opción en pacientes que requieren desbridamiento pero que no son candidatos quirúrgicos.

• Biológico: un método adicional de desbridamiento de heridas utiliza las larvas de la mosca de la oveja australiana (Lucilia [Phaenicia] cuprina) o la mosca verde de la botella (Lucilia [Phaenicia] sericata, gusanos médicos). El tratamiento con gusanos se ha utilizado en el tratamiento de las úlceras por presión, en las úlceras venosas crónicas , las úlceras diabéticas y otras heridas agudas y crónicas. Las larvas secretan enzimas proteolíticas que licuan el tejido necrótico, que luego se ingiere y deja el tejido sano intacto. La investigación básica y clínica sugiere que la terapia con gusanos tiene beneficios adicionales, incluida la acción antimicrobiana y la estimulación de la cicatrización de heridas. Sin embargo, los ensayos aleatorios no han encontrado reducciones constantes en el tiempo de cicatrización de la herida en comparación con la terapia estándar para heridas (por ejemplo, desbridamiento, hidrogel, apósitos húmedos).

En cuanto al uso de terapia antimicrobiana concluyen que no debería emplearse de forma rutinaria. Se recomiendan las terapias tópicas antisépticas para:

1. La prevención de infecciones en individuos que se considera que tienen un mayor riesgo.
2. El tratamiento de infecciones de las heridas localizadas.
3. El tratamiento local de infecciones de las heridas en caso de dispersión local o infección sistémica de las heridas, usando antisépticos junto con antibióticos sistémicos. La duración del uso debe personalizarse en base a una evaluación periódica de la herida.

Además, se recomiendan antimicrobianos tópicos después del desbridamiento para evitar (o por lo menos demorar) la adhesión de microbios planctónicos y para matar toda biopelícula interrumpida o dispersa. Se recomienda el uso de una prueba de 2 semanas con antisépticos tópicos, ya que esto permite el tiempo suficiente para que el agente tópico ejerza una actividad beneficiosa. Se debe revisar el uso después de 2 semanas y ajustar el plan de manejo de manera correspondiente.

La mayoría de los productos antisépticos y antimicrobianos de aplicación tópica son irritantes; son parcialmente citotóxicos, lo que lleva a una curación tardía; y pueden causar sensibilización por contacto. Se conocen los siguientes:

• A base de yodo: el yodo cadexómero es un antimicrobiano que reduce la carga bacteriana dentro de la herida y estimula la curación al proporcionar un ambiente húmedo para la herida. El yodo cadexómero es bactericida para todas las bacterias grampositivas y gramnegativas. Para las preparaciones tópicas, existe evidencia que sugiere que el yodo cadexomérico genera tasas de curación más altas que la atención estándar.

• A base de plata: aunque la plata es tóxica para las bacterias, los apósitos que contienen plata no han demostrado beneficios significativos en el caso de heridas infectadas. Una revisión sistemática (RS)⁽⁷⁾ evaluó 3 ECAs que valoraban la efectividad de la plata tópica en el tratamiento de las heridas contaminadas e infectadas, agudas o crónicas. Un ECA comparó la espuma que contiene plata con la espuma hidrocelular  en pacientes con úlceras en las piernas. El segundo comparó un alginato que contiene plata  con un alginato solo. Y el tercer ECA comparó un apósito de espuma que contiene plata  con la mejor práctica local en pacientes con heridas crónicas.  La revisión concluyó que no existían suficientes pruebas para recomendar el uso de agentes tópicos o apósitos con plata para el tratamiento de las heridas crónicas infectadas o contaminadas, a pesar de ser una práctica extendida el utilizar los apósitos que contienen plata para disminuir la contaminación de la superficie bacteriana.

• Miel: La miel ha sido utilizada desde la antigüedad para el manejo de heridas. La miel tiene una actividad antimicrobiana de amplio espectro debido a su alta osmolaridad y alta concentración de peróxido de hidrógeno. Los productos de miel de uso sanitario, están ahora disponibles en forma de gel, pasta e impregnados en adhesivos, alginato y apósitos coloidales. Según los resultados de otra RS⁽⁸⁾ que evalúa la miel para ayudar a curar heridas, no hay datos suficientes que proporcionen recomendaciones para el uso rutinario de la miel para todos los tipos de heridas.

• Otro agente antimicrobiano^(3,4), polihexanida biguanida (PHMB), considerado de amplio espectro,  actúa integrándose en la membrana celular y reorganizando la estructura de la misma, lo cual impide que la célula bombee el PHMB al exterior y mantenga sus concentraciones intracelulares ocasionando la muerte del microorganismo. Tiene capacidad frente a bacterias, hongos y virus. No se ha descrito citotoxicidad, no es irritante ni sensibilizante, es indoloro, y no tiene efecto inhibidor de la granulación o epitelización. Favorece el control de la carga bacteriana, incluido el biofilm. No debe utilizarse en combinación con tensioactivos aniónicos. Se presenta en formato de solución, gel y apósitos.

• Cloruro de dialquil-carbamoilo (DACC)^(3,4) son productos para el control de la carga bacteriana que actúan bajo el principio físico de la interacción hidrófoba; de esta forma los gérmenes, que en su mayoría presentan una alta o moderada hidrofobicidad, tienden a unirse a este tipo de apósito.

En cuanto a otros antibióticos tópicos una RS⁽⁹⁾ con  metanálisis en pacientes con infección local de la herida o riesgo infeccioso, ha evaluado los efectos de la aplicación tópica de gentamicina en la profilaxis y el tratamiento de la infección de la herida. Quince estudios (1.781 pacientes) cumplieron los criterios de inclusión. Doce estudios fueron ECA y otros tres estudios fueron sistemas operativos. En comparación con el grupo sin gentamicina, la aplicación tópica de gentamicina tuvo tasas significativamente más altas de eficacia clínica (odds ratio [OR] = 3,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,52 a 5,07) y la duración hasta la cicatrización de la herida fue menor en el grupo de gentamicina que en el grupo sin gentamicina (OR = -4,94; IC del 95%: -8,37, -1,51) Los autores concluyen que la aplicación tópica de gentamicina aumenta significativamente la tasa de eficacia clínica y disminuye la duración de la cicatrización de las heridas en pacientes con infección local de la herida o riesgo infeccioso.

Los antibióticos por vía sistémica⁽¹⁰⁾ sólo se recomiendan utilizar en caso de osteomielitis,  infecciones sistémicas, infecciones agudas del pie y celulitis locales.