Una nota informativa farmacoterapéutica del Servicio Canario de Salud, del año 2017, sobre el uso racional de la medicación intramuscular (IM)(1) indica que esta vía es utilizada en el medio sanitario para la administración de fármacos, sobre todo en el entorno de urgencias. Aunque antes de indicar un tratamiento IM nos deberíamos preguntar: ¿está justificada la vía IM en estos casos?, ¿su relación riesgo-beneficio es favorable? Como veremos, la eficacia de esta vía no es superior a la de la oral (VO) salvo excepciones, y somete a pacientes y profesionales a riesgos adicionales.
Se analizan a continuación las cuestiones que pueden condicionar la sobreutilización de la vía IM:
- ¿La vía IM es más rápida?, ¿la medicación por VO se absorbe peor?: Existe la concepción errónea de que la absorción de los medicamentos VO es más variable y lenta que la IM, sobre todo cuando el paciente tiene mal estado general, y que la vía IM garantiza niveles más altos y más rápidos del fármaco, cuando en realidad esto no es así. La absorción y biodisponibilidad de los fármacos puede estar influida por distintos factores. Por ejemplo en la VO la absorción puede verse modificada por la ingesta o por metabolización hepática, y en la vía IM por la solubilidad, concentración de fármaco/diluyente y el flujo sanguíneo del lugar de inyección. Sin embargo estos factores no afectan de forma significativa ni al inicio de acción, ni al tiempo hasta alcanzar la concentración máxima (Cmax) y biodisponibilidad de los fármacos mayormente empleados en los servicios de AP.
- ¿La vía IM es menos gastrolesiva que la VO?: Esta cuestión afecta a los AINE, cuyo efecto gastrolesivo no es irritativo local, sino indirecto mediado por la inhibición de prostaglandinas, que disminuyen la resistencia de la pared gástrica al pH ácido al inhibir la producción de moco y bicarbonato por las células epiteliales gástricas, tanto se administre VO como IM.
- ¿Los medicamentos IM son más efectivos y potentes que los VO?: En los servicios de urgencias se suele tratar el dolor de los pacientes con AINE u otros analgésicos vía IM. Según las evidencias ya presentadas de inicio de acción y biodisponibilidad, no está justificado administrar analgesia IM en todos los casos. Y tampoco lo está por su eficacia analgésica relativa, donde sorprende encontrar en revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios a doble ciego, la eficacia analgésica para el dolor agudo moderado-severo de dosis única de los fármacos más usados, en comparación con placebo: más eficaz ibuprofeno 400 mg VO o naproxeno 500 mg VO, que ketorolaco 30 mg IM.
- ¿Las combinaciones de medicamentos en cócteles IM aumentan la eficacia?: Si se elige la vía IM se debe evitar combinar medicamentos; en caso necesario administrar cada medicamento en un lugar diferente, para disminuir complicaciones derivadas de superar los volúmenes máximos recomendados según la zona de punción. Las duplicidades suponen en el caso de los AINE VO y/o IM, mayor probabilidad de superar dosis máximas con posible nefrotoxicidad y cardiotoxicidad en pacientes de riesgo, sin conseguir un efecto analgésico mayor cuando se satura la diana terapéutica. Es más eficaz, seguro y eficiente indicar un tratamiento VO escalonado con fármacos sinérgicos (AINE + paracetamol u opioide) con dosis e intervalo ajustados a la evolución.
- ¿La medicación VO se absorbe menos en el paciente desnutrido o debilitado?: Siempre y cuando no existan náuseas y vómitos de repetición, alteraciones de la deglución, del tránsito e irrigación gastrointestinal o disminución de la conciencia, la absorción VO no disminuye significativamente ni en pacientes desnutridos ni en debilitados.
Para minimizar los problemas relacionados con la vía de administración IM sólo debería indicarse en caso necesario, y el procedimiento debe ser seguro, evitando complicaciones como la transmisión de infecciones locales (abscesos) o hematógenas (VHB, VHC, VIH y otras infecciones) y lesiones de músculos, vasos y nervios en los lugares de punción. Por ello se recomienda:
- Considerar la situación general del paciente: consentimiento, alergia, insuficiencia circulatoria, anticoagulación, etc. Si se toman anticoagulantes orales o se tienen problemas de coagulación severos (insuficiencia hepática, CID...), la administración IM de fármacos únicamente puede ser utilizada cuando sea imprescindible, si no hay otras vías de administración o si se precisan de forma muy espaciada, mensual o trimestralmente.
- Seguimiento riguroso de medidas de esterilidad y asepsia: uso de jeringuillas estériles desechables y otras medidas de seguridad consolidadas en la práctica clínica, como los protocolos de actuación ante pinchazos accidentales.
- Elegir el lugar idóneo de punción, no sobrepasar los volúmenes máximos recomendados de cada inyección. No se recomienda realizar maniobra de cambio de planos musculares (sea para “repartir” el volumen o con objeto de administrar dos o más fármacos en la misma punción) ya que no existen evidencias que respalden la seguridad de esta maniobra, sobre todo si se superan los volúmenes máximos recomendados o para administrar en el mismo lugar de inyección fármacos incompatibles.
