En un paciente en el que se considera indicado apixaban (para la prevención de tromboembolismo venoso secundario al diagnóstico de fibrilación auricular) y en el que se valora tratamiento con cianocobalamina parenteral (vitamina B12 intramuscular, IM) por deficiencia de vitamina B12, se tendría que tener en cuenta:
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En línea con lo planteado en preguntas previas de Preevid(1,2), no ha sido claramente establecida la seguridad de las inyecciones IM en un paciente anticoagulado (bien con los nuevos anticoagulantes orales [NACOS] o con antagonistas de la vitamina K) y, en general, dado el riesgo de sangrado en el lugar de la inyección, se sugiere no administrar medicación vía IM en un paciente anticoagulado. No obstante, en base a la información que aporta una nota informativa farmacoterapéutica, se podría considerar el uso de medicación IM en un paciente anticoagulado cuando el uso de esta medicación, y por esta vía, es imprescindible, y si de forma adicional se toman una serie de precauciones(3) (ver abajo).
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Si realmente está indicado el tratamiento parenteral con cianocobalamina: la ficha técnica de uno de los preparados inyectables comercializados en España(4) señala la posibilidad de administración por vía oral “en pacientes que no toleran la vía intramuscular (hemofílicos), siempre que no carezcan de factor intrínseco gástrico, ni padezcan síndrome de malabsorción, anormalidades gastrointestinales que afecten seriamente su absorción o que hayan sido gastrectomizados”. Además, existe comercializada en nuestro país la cianocobalamina en cápsulas duras para su administración vía oral(5). En relación a este aspecto, comentar que una revisión sistemática Cochrane (actualizada en noviembre de 2018)(6), que incluyó tres pequeños ensayos clínicos aleatorios (153 participantes en total) que compararon la vitamina B12 oral frente a la vitamina B12 IM en individuos con deficiencia de vitamina B12, muestra que la administración oral y la IM tienen efectos similares en cuanto a la normalización de los niveles séricos de vitamina B12 y que la vitamina B12 oral parece tan segura como la vitamina B12 IM (siendo además el tratamiento oral menos costoso).
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Si existe interacción farmacológica entre ambos fármacos: utilizando el programa de interacciones medicamentosas de Lexicomp que proporciona Uptodate se ha comprobado que no hay interacción entre apixaban y cianocobalamina(7).
En la nota informativa farmacoterapéutica del Servicio Canario de Salud(3) sobre el uso racional de la medicación IM se recomienda:
“Considerar la situación general del paciente: consentimiento, alergia, insuficiencia circulatoria, anticoagulación, etc. Si se toman anticoagulantes orales o se tienen problemas de coagulación severos (insuficiencia hepática, CID...), la administración IM de fármacos únicamente puede ser utilizada cuando sea imprescindible, si no hay otras vías de administración o si se precisan de forma muy espaciada, mensual o trimestralmente, siguiendo las siguientes precauciones: 1º Está contraindicada la IM profunda en región glútea; 2º: El volumen a inyectar deberá ser inferior a 3 ml; 3º: La inyección puede ser más segura en la zona media del deltoides (zona externa del cuádriceps en casos de deltoides atróficos); 4º: El INR deberá ser < 3.0 los 3 días previos; 5º: Después de la administración IM comprimir la zona durante 10-15 minutos con un manguito de esfingomanómetro, manteniendo la presión en la media entre la TA sistólica y diastólica. En su defecto, la compresión también puede ser manual.”
Por último, señalar que la búsqueda en las bases de datos de estudios Medline y Embase y en Google académico no identifica estudios en los que se describa el proceso clínico de un paciente en tratamiento con apixaban que precisa tratamiento concomitante con cianocobalamina IM. En dicha búsqueda se localiza un reciente documento de consenso(8) sobre el uso IM de toxina botulínica A (TBA) para la espasticidad de las extremidades en el paciente anticoagulado, en el que se aborda la situación clínica concreta del paciente anticoagulado con un NACO y se establece al respecto que:
- Cuando se considere el uso de TBA IM en estos pacientes, la preocupación por el sangrado y consideraciones a tener en cuenta deberían ser las mismas que en el caso del paciente en tratamiento con warfarina cuando el INR (“international normalized ratio“) está en el rango terapéutico.
- La dosis y la pauta de los NACOS no debería modificarse con el fin de minimizar el riesgo de sangrado antes de las inyecciones IM de TBA.
