La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), de acuerdo con los resultados de un ensayo clínico randomizado, puede mejorar la sensación de disnea y reducir la dosis de opiáceos en pacientes terminales, por lo que podría ser recomendada en algunos pacientes. Los sumarios y guías de práctica clínica plantean un dilema ético al tomar la decisión de su empleo, ya que la VMNI puede prolongar la vida y precisa de cuidados especializados. La decisión de su empleo pasaría por contar con el paciente y/o su familia; y por establecer un plan que plantee claramente los objetivos del empleo de la VMNI, así como los criterios de evaluación y de supresión de la misma.
Un ensayo clínico aleatorizado incluyó 200 pacientes (edad media 70 años) con insuficiencia respiratoria aguda y diagnosticados de un tumor sólido en etapa terminal (esperanza de vida < 6 meses) que habían optado por renunciar a soporte vital adicional. Los pacientes fueron asignados al azar al tratamiento paliativo con VMNI comparado con oxigenoterapia con máscara y con un seguimiento de hasta 6 meses(1). En comparación con el oxígeno, la VMNI se asoció con:
- Puntuaciones más bajas en la escala de disnea a las 48 horas (diferencia de medias -0,58 puntos, p = 0,0012).
- Disminución de la dosis total de morfina a las 48 horas (diferencia de medias 32,4 mg, p <0,05).
- Los autores sugieren que la VMNI es más efectiva, en comparación con el oxígeno, para reducir la disnea y disminuir las dosis de morfina necesarias en pacientes con cáncer en etapa terminal. Concluyen que se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos y para evaluar la efectividad de la VMNI en otros resultados, como la supervivencia. Sin embargo, el uso de la VMNI se restringe a los centros que cuentan con este equipamiento sin que los resultados sean generalizables para todas las unidades de cáncer o de cuidados paliativos.
Otro pequeño ensayo aleatorizado fue realizado en 30 pacientes diagnosticados de cáncer avanzado y que presentaban disnea(2). El ensayo comparó la terapia con oxígeno de alto flujo, con la ventilación con presión positiva de vía aérea de dos niveles (BIPAP). Los resultados de los dos grupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la valoración de la disnea, ni en el resto de parámetros evaluados. No se observaron efectos adversos significativos. Los autores concluyeron que tanto el oxígeno de alto flujo, como la BIPAP aliviaron igualmente la disnea, mejoraron los parámetros fisiológicos y fueron seguros. Afirman que los resultados justifican ensayos controlados aleatorios más grandes para confirmar estos hallazgos.
El sumario de evidencia de Uptodate de valoración de la disnea en cuidados paliativos(3), resume sobre la VMNI, que se puede considerar como una medida paliativa en pacientes terminales que tienen disnea grave y que han decidido prescindir de terapias para prolongar la vida y centrarse únicamente en las medidas paliativas de bienestar. Añade que:
- En este contexto, la VMNI puede usarse con la intención de reducir el trabajo respiratorio, aliviar la disnea y ayudar a mantener la vigilia al reducir la cantidad de opioides necesarios para mantener sensación de bienestar. La VMNI puede ser una elección razonable para pacientes que de otra manera requieren dosis sedantes de opiáceos para controlar la disnea, pero desean estar lo más despiertos posible.
- La VMNI también se puede usar para prolongar la vida y así poder cumplir determinados objetivos a corto plazo del paciente (por ej., dar tiempo a que la familia le visite), a la vez que proporciona una muerte confortable.
- Ocasionalmente, la VMNI se puede utilizar para tratar un episodio de insuficiencia respiratoria aguda y reversible en un paciente que tiene una enfermedad grave y / o potencialmente mortal avanzada y desea evitar la ventilación mecánica invasiva.
- Es necesario considerar el coste y la experiencia necesarios para implementar la VMNI que generalmente limitan su inicio al entorno hospitalario, con algunas excepciones. Si bien la VMNI puede usarse en el hogar o en un centro de cuidados paliativos, requiere cuidados de enfermería adecuados, terapia respiratoria y apoyo médico.
- El uso de la VMNI en el contexto paliativo sigue siendo un área controvertida de la práctica clínica. Si se valora iniciar la VMNI, es esencial establecer claramente los objetivos de la intervención, un marco de tiempo para la reevaluación y los indicadores de éxito o de fracaso del tratamiento y el plan para la supresión eventual de la VMNI. Los pacientes y las familias deben entender que la fase de agonía puede prolongarse con el uso de la VMNI.
El sumario de Dynamed plus(4) resume el papel de la VMNI en pacientes terminales, con estas tres conclusiones:
- La VMNI podría estar indicada para aliviar la disnea en pacientes terminales. La VMNI reduce la disnea y el consumo de morfina en comparación con la oxigenoterapia en pacientes con cáncer en etapa terminal que eligen no recibir soporte vital (evidencia de nivel1)*, basada en un ensayo aleatorizado.
- La VMNI aumentó la supervivencia al alta hospitalaria en algunos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda y orden de no intubar (nivel 3 [sin evidencia directa])*, basados en series de casos.
- Basados también en series de casos, la VMNI mejoró el estado respiratorio en el contexto pre-hospitalario para los pacientes que eligen limitar las intervenciones de soporte vital avanzado (nivel 3 [sin evidencia directa])*.
- Ver clasificación de los niveles de evidencia de Dynamed plus en este enlace http://www.dynamed.com/home/content/levels-of-evidence
Una guía de práctica clínica sobre la VMNI publicado en 2017, incluye entre sus preguntas la siguiente: ¿Debería usarse la VMNI en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que reciben cuidados paliativos? La guía elaborada de forma conjunta por la Sociedad Europea de Respiratorio y por la Asociación American del Tórax establece tres diferentes escenarios en los que la VMNI podría estar indicada en el contexto de los cuidados paliativos:
- Pacientes en los que la VMNI supone un soporte vital sin que se haya planteado en ese momento una limitación de la terapia.
- Pacientes que han decidido no realizar la intubación, pero aún desea recibir terapia de rescate de la VMNI con el objetivo de sobrevivir a la hospitalización.
- Los pacientes que buscan aliviar los síntomas, principalmente la disnea, y para los que la supervivencia no es un objetivo. La mayoría de estos pacientes, con el apoyo de sus familias, están interesados en garantizar la comodidad mientras mueren, pero algunos también pueden estar interesados en prolongar sus vidas durante unas horas mientras mantienen el conocimiento y la capacidad de comunicarse, o mientras esperan a sus familiares, o para cerrar sus asuntos En este contexto, la VMNI se consideraría eficaz si mejora la disnea y la dificultad respiratoria sin causar otras consecuencias preocupantes, como molestias en la máscara de respiración o prolongación indebida de la vida.
- La recomendación que ofrece la guía es la siguiente: "Sugerimos ofrecer VMNI a pacientes con disnea para el alivio de los síntomas en el caso de pacientes con cáncer terminal u otras afecciones terminales. (Recomendación condicional, certeza moderada de la evidencia)". El pequeño número de estudios realizados, la heterogeneidad en el diseño de los ensayos y la tasa de aceptación relativamente baja de esta técnica en este escenario impiden una recomendación firme con respecto al uso de la VMNI como terapia en cuidados paliativos.
Otra guía australiana sobre VMNI, actualizada en 2014(6), concluye que el uso de la VMNI para aliviar los síntomas en cuidados paliativos es apropiado en algunos pacientes, que eligen no tener un tratamiento intervencionista y en los que fallan otros tratamientos para aliviar la disnea. Comenta que es una decisión a tomar de manera conjunta por parte del equipo de cuidados paliativos con el paciente y con la familia.
