No hemos identificado ensayos clínicos controlados, realizados en pacientes terminales con disnea refractaria, que analicen la efectividad del empleo de fentanilo intranasal. Ensayos con muestras muy pequeñas en pacientes con cáncer avanzado, o series de casos de pacientes terminales, obtienen resultados prometedores con el empleo de fentanilo intranasal; siendo necesario desarrollar más estudios prospectivos. No hemos encontrado guías de práctica clínica que recomienden su empleo para la mejoría de la disnea, y la ficha técnica de fentanilo intranasal, solo incluye la indicación para dolor irruptivo.
Una revisión sistemática realizada con el objetivo de evaluar el empleo de fentanilo para el alivio de la disnea, fue publicada en 2013 (1). La revisión incluyó 13 de estudios, de los cuales tan solo dos fueron ensayos clínicos aleatorizados(ECA), uno de ellos con tan sólo 2 pacientes. Los otros estudios fueron comparaciones antes-después(n=2) y series de casos(n=9) .Todos los estudios descriptivos informaron una mejoría de la disnea después de la aplicación de fentanilo, pero el único ECA (piloto) no demostró una diferencia estadísticamente significativa en comparación con el placebo. La naturaleza y la incidencia de los eventos adversos fueron comparables con otros opioides y no se observó depresión respiratoria. La mayoría de los estudios no distinguieron entre las diferentes categorías de disnea (p. Ej., Episódica, continua o refractaria) e incluyeron pacientes con cáncer en diferentes estadíos y con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.Sobre el tipo de fentanilo y vía de administración, comprendían fentanilo transmucoso oral , intravenosa, transdérmica (parche), intranasal y nebulizada. La vía de administración más frecuente fue el citrato de fentanilo nebulizado (70 pacientes), seguido del transmucoso oral (n = 9) y el intranasal, que sólo incluyó 5 pacientes.Los autores concluyeron que los estudios descriptivos arrojaron resultados prometedores para el uso de fentanilo para el alivio de la disnea; sin embargo, faltan ensayos clínicos que demuestren su eficacia.
Otra revisión sistemática sobre el empleo de fentanilo intranasal, pero en el tratamiento del dolor irruptivo(2) incluyó seis ECA. La revisión concluyó que fentanilo intranasal proporcionó una reducción mayor del dolor comparado con placebo y que otras formas de aplicación de fentanilo, o que la morfina oral, para el control del dolor irruptivo en pacientes tratados con opiodes para el dolor con cáncer avanzado. En la revisión no hay mención al empleo de fentanilo intranasal para aliviar la disnea, ni describe como efecto secundario la depresión respiratoria.
Otras revisiones sistemáticas sobre el empleo de opiodes nebulizados o inhalados para el alivio de la disnea en pacientes terminales(3,4,5) no establecieron conclusiones determinantes. Hubo coincidencia en señalar la baja calidad de los estudios realizados y la necesidad de realizar más ECA con una metodología adecuada y con mayor número de pacientes. Mientras una (4) señalaba un beneficio potencial en el fentanilo nebulizado; la de la Biblioteca Cochrane(5) concluyó que no había evidencia suficiente que permitiera recomendar opiodes nebulizados o inhalados para el alivio de la disnea refractaria. Sobre la aplicación de fentanilo intranasal, dados los pocos estudios realizados, no aportan conclusiones, ni resultados específicos globales.
Posterior a la revisión sistemática de 2013(1) y que evalúen la efectividad de fentanilo intranasal en disnea, han sido publicados:
- Un ECA piloto, realizado en 24 pacientes diagnosticados de cáncer avanzado, que comparó el efecto del aerosol nasal profiláctico de fentanil pectina sobre la disnea inducida por el ejercicio con un placebo(6). El uso del aerosol nasal de fentanilo mejoró la tolerancia a la disnea en tres pruebas de caminata de seis minutos. Un ensayo similar, pero con una muestra más amplia, está previsto que ofrezca resultados en junio de 2019 (Ver más información en la base de datos de cliniclatrial.gov).
- Una serie de casos retrospectiva- en base a la información de la historia clínica- incluyó a 16 niños (de edades entre 6 meses a 18 años) tratados en una unidad de cuidados paliativos o atendidos en su domicilio por una unidad especializada y en condiciones vitales límites(7). El empleo, en las crisis de disnea de una dosis de fentanilo intranasal, fue seguido de una mejoría de la disnea, la taquipnea y de la sensación de sufrimiento. Aunque plantean la necesidad de realizar estudios prospectivos que ratifiquen estos hallazgos, los autores sugieren que fentanilo intranasal sería una opción para el tratamiento de crisis de disnea en pacientes terminales niños y adolescentes .Entre los aspectos beneficiosos de fentanilo intranasal refieren la rapidez de la acción, que no es una aplicación invasiva y la facilidad y seguridad en su aplicación.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre atención a síntomas en pacientes terminales(8) tan sólo indica que varios informes de casos y series pequeñas encontraron alivio sintomático de la disnea con la administración de diferentes tipos de opioides nebulizados, incluida la morfina y el fentanilo; sin hacer una mención específica a fentanilo intranasal.
No hemos identificado guías de práctica clínica de cuidados paliativos con recomendaciones específicas sobre el empleo de fentanilo intranasal en el alivio de la disnea.
La ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de fentanilo intranasal(9)tan solo incluye como indicación el tratamiento del dolor irruptivo en los adultos que están recibiendo tratamiento de mantenimiento con opioides para el dolor oncológico crónico. El dolor irruptivo es una exacerbación transitoria del dolor que se produce sobre un dolor de base persistente, por lo demás, controlado. Los pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con opioides son aquellos que toman como mínimo 60 mg de morfina por vía oral al día, 25 microgramos de fentanilo por vía transdérmica por hora, 30 mg de oxicodona diarios, 8 mg de hidromorfona diarios o una dosis equianalgésica de otro opioide, durante una semana o más.
*En la elaboración de esta respuesta ha colaborado como autora, durante su estancia en el servicio Preevid, Esther Rubio Gil, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
