Preevid

Una guía de práctica clínica⁽¹⁾publicada en 2008 sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca, respecto a la ventilación no invasiva refiere:

• La ventilación no invasiva (VNI) hace referencia a todas las modalidades que ayudan a la ventilación sin la utilización de un tubo endotraqueal. La VNI con presión positiva al final de la espiración (PEEP) debería ser utilizada precozmente en los pacientes con edema agudo de pulmón (EAP) cardiogénico y en la insuficiencia cardiaca aguda hipertensiva, ya que mejora los parámetros clínicos, incluyendo la dificultad respiratoria. La VNI con PEEP mejora la función ventricular izquierda mediante la reducción de la poscarga. La VNI debería utilizarse con precaución en el shock cardiogénico y en la insuficiencia ventricular derecha. (Tipo de recomendación IIa [Tipo II: evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia de un procedimiento o tratamiento; en el tipo IIa el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia], nivel de evidencia B [datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorio o grandes estudios no aleatorizados]).
• La aplicación temprana de VNI en pacientes con EAP cardiogénico reduce la necesidad de intubación y la mortalidad a corto plazo. Sin embargo, no está claro que disminuya la mortalidad.
• La VNI estaría contraindicada en pacientes que no pueden cooperar (pacientes inconscientes, con deterioro cognitivo severo o ansiedad), y ante la necesidad inmediata de intubación endotraqueal debido a hipoxia progresiva con peligro para la vida. Se debería utilizar con precaución en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva severa.

Una revisión sistemática de la Cochrane⁽²⁾ publicada en 2008 se propuso determinar la efectividad y la seguridad de la ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) (presión positiva continua en las vías respiratorias [PPCVR] o VNIPP binivel -BiPAP®-) más la atención médica estándar, comparada con la atención médica estándar como único tratamiento en adultos con EAP cardiogénico. Se incluyeron 21 ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con 1,071 participantes y los resultados mostraron que "la VNIPP es efectiva para disminuir la mortalidad hospitalaria, la frecuencia de intubación y la duración de la estancia en la UCI. Además, la VNIPP produjo una mejoría más rápida y se toleró mejor que la atención médica estándar. Además, este metanálisis no demostró un aumento de la incidencia de los eventos adversos o de infarto agudo de miocardio durante y después de la aplicación de la VNIPP. Se debe considerar la PPCVR como la primera opción al seleccionar la VNIPP porque las pruebas de la VNIPP binivel permanecen no concluyentes debido al insuficiente número de pacientes reclutados en los estudios para detectar el poder estadístico para definir su efectividad."Se requieren estudios adicionales para reducir la incertidumbre sobre la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad a largo plazo, los costes y el tiempo necesario del tratamiento con VNIPP. Se requiere investigación adicional para dilucidar si los pacientes con hipercapnia y EAP cardiogénico se pueden beneficiar en mayor medida que los pacientes sin hipercapnia y si la VNIPP binivel proporciona algún beneficio adicional en comparación con la PPCVR."

Centrándonos en la utilización de la VNI en el ámbito extrahospitalario se han seleccionado los siguientes trabajos de reciente publicación:

• Localizamos un meta-análisis⁽³⁾ publicado en 2008 realizado con la finalidad de estimar la eficiencia de la utilización de la VNI con presión continua positiva (CPAP) en medio extrahospitalario para el manejo del EAP. Este estudio incluyó 6 ECAs y, en base a los datos de estudios previos que han mostrado la eficacia clínica de CPAP en el tratamiento del EAP (disminución de la mortalidad, disminución de la necesidad de intubación y disminución del tiempo de hospitalización), concluye que, en un análisis teórico que reproduce los costes y los beneficios clínicos de la aplicación de CPAP en un medio prehospitalario, esta técnica demuestra ser un tratamiento coste-efectivo. El coste por año de vida salvado adicional es mínimo, mientras que el ahorro obtenido por la reducción de la necesidad de intubación y ventilación mecánica es sustancial. Sugieren, sin embargo, que debería llevarse a cabo un análisis real de coste-efectividad como extensión de un ECA donde los costes y beneficios se pueden medir directamente.
• Un ECA⁽⁴⁾ posterior a la fecha de revisión del meta-análisis incluyó 124 pacientes con EAP cardiogénico que fueron aleatorizados a recibir tratamiento precoz con CPAP (Grupo E, n=63) o tratamiento médico inicial (Grupo L, n=61). El protocolo del estudio comenzó en el punto de la asistencia inicial y continuó durante el transporte del paciente en ambulancia. El protocolose dividió en tres periodos de 15 minutos cada uno. En el grupo E los pacientes recibieron CPAP como único tratamiento los 15 primeros minutos, mientras que el grupo L, recibió tratamiento médico y tratamiento con oxígeno suplementario (15 L/min) durante ese periodo de tiempo. Durante los siguientes 15 minutos (de T15 a T30 min), la CPAP se mantuvo en el grupo E y se añadió en el grupo L. Además ambos grupos recibieron tratamiento médico. De T30 a T45 min, se mantuvo el tratamiento médico y la CPAP fue retirada y reemplazada por oxígeno (15 L/min). Después de los 15 primeros minutos, los pacientes tratados sólo con CPAP presentaron menor frecuencia respiratoria, menor puntuación en la escala de disnea utilizada y en los valores de PaCO₂, junto con una PaO₂ y pH superiores. Además, la adición del tratamiento farmacológico a la CPAP no produjo ninguna mejora apreciable. En ambos grupos la retirada de la CPAP empeoró la puntuación de disnea clínica. Seis pacientes en el grupo E frente a 16 en el grupo L fueron intubados [p = 0,01, OR = 0.30 (0.09-0.89)]. La dobutamina se utilizó sólo en el grupo L (n = 5) (p = 0,02). La mortalidad intrahospitalaria fue superior en el grupo L (n = 8) que en el grupo de CPAP precoz (n = 2) [P = 0,05, OR = 0,22 (0,04-1,0)]. Por tanto, un soporte con CPAP breve pero inmediato (30 min de atención primaria en el grupo E frente a 15 min de atención secundaria en el grupo L) parece mejorar el pronóstico de los pacientes, con tasas más bajas de intubación traqueal, menor necesidad de apoyo inotrópico, y menor mortalidad hospitalaria. Los autores sugieren que debido a la simplicidad del uso de la CPAP, a su eficacia inmediata, y la falta de efectos secundarios graves, esta técnica debe utilizarse como tratamiento de primera línea en el EAP cardiogénico grave no sólo en el hospital sino también fuera del entorno hospitalario.
• Otro ECA⁽⁵⁾ también publicado en 2007 analizó si la VNI con presión de soporte (VNIPS) prehospitalaria iniciada en el hogar de los pacientes y continuada hasta la llegada al hospital es viable y mejora la atención de emergencia del EAP cardiogénico. Para evaluar la efectividad se valoró la saturación de oxígeno al ingreso hospitalario y los resultados clínicos. Se incluyeron en el ensayo 23 pacientes con EAP grave. Todos los pacientes recibieron tratamiento médico estándar y 10 pacientes fueron tratados además con VNIPS mientras que los otros pacientes recibieron oxígeno (8 l/min) a través de máscarilla tipo Venturi. La mejoría de la saturación de oxígeno fue significativamente más rápida en el grupo de con VNIPS y la saturación de oxígeno fue mayor en el momento del ingreso hospitalario (VNIPSV= 97,3 + / -0,8%; estándar= 89,5 + / -2,7%, p = 0,002). En el grupo de tratamiento estándar se observó una tendencia a presentar niveles más elevados de troponina T. No hubo diferencias en cuando a la necesidad de tratamiento en cuidados intensivos, y un paciente de cada grupo de tratamiento murió en el hospital. No se observaron complicaciones durante el tratamiento con VNIPS. Concluyen los autores que la VNIPS prehospitalaria es factible y capaz de mejorar el manejo de emergencias del EAP cardiogénico.
• Una revisión sistemática⁽⁶⁾ de 2006 incluyó ECAs en los que los pacientes con EAP cardiogénico fueron diagnosticados y tratados inicialmente por equipos de urgencias. En dichos estudios se comparaba la VNI más la terapia médica estándar con el tratamiento médico estándar como único tratamiento o la VNI con presión positiva con la presión positiva continua (ambas asociadas a la terapia médica estándar). El análisis combinado de 494 pacientes indicó que la VNI asociada al tratamiento médico estándar redujo significativamente la mortalidad hospitalaria en comparación con el tratamiento médico estándar como único tratamiento (RR 0,61; [IC 95%: 0,41 a 0,91]). Del mismo modo, un meta-análisis de 436 pacientes sugieren que la VNI se asoció a una disminución significativa en las tasas de intubación (RR 0,43; [IC 95%: 0,21 a 0,87]). También los autores de esta revisión concluyen que la adición de la VNI al tratamiento médico habitual resulta ventajoso respecto al tratamiento médico estándar solo en pacientes tratados en urgencias con EAP cardiogénico.