Tras la búsqueda realizada con los recursos habituales de este servicio se ha encontrado que existe evidencia contradictoria sobre si la ventilación no invasiva (VNI) es ventajosa en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica (IRH) y la recomendación dependerá de la causa subyacente, la gravedad de la enfermedad y los factores de complicación asociados.
El sumario de evidencia (SE)* de UpToDate(1) que trata acerca de la VNI en insuficiencia respiratoria aguda (IRA) del adulto incluye entre las indicaciones de la VNI la IRH.
Los autores sugieren un ensayo precoz con VNI para aquellos pacientes con IRH no debida a edema de pulmón cardiogénico (grado de recomendación 2C) . La recomendación para el uso de la VNI es grado 1B en caso de edema de pulmón cardiogénico (VNI o presión positiva continua).
El texto explica que existe controversia en la evidencia sobre si la VNI tiene ventajas en los pacientes con IRH, aportando estudios con resultados diferentes:
- Un metanálisis(2) de 11 estudios mostró que la VNI redujo la tasa de intubación (riesgo relativo [RR] 0,59;intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,44 a 0,79) y la mortalidad hospitalaria (RR 0,46; IC del 95%, 0,24 a 0,87).
- Por contra, un estudio observacional (3) que incluyó 144 pacientes que recibieron VNI por IRH encontró que el 60% requirió intubación endotraqueal. Esta tasa de intubación fue más alta que la informada en la mayoría de los ensayos aleatorios que reclutaron pacientes similares, lo que sugiere que la VNI podría no reducir la tasa de intubación en estos pacientes.
La disparidad de estos resultados podría deberse a las causas de la IRA de los estudios, ya que el beneficio de la VNI parece variar en función de las mismas:
- En la neumonía la dificultad para manejar las secreciones es una contraindicación aceptada para la VNI; sin embargo, la VNI puede ser beneficiosa si los pacientes son capaces de manejar sus secreciones. Varios estudios han mostrado que disminuye la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos, la tasa de intubación y mejora la oxigenación; esta efectividad podría ser menor en los mayores de 65 años.
- En el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) existe escasa evidencia respecto al tema y una serie observacional encontró un aumento de la mortalidad en pacientes con SDRA, con una presión arterial parcial / proporción de oxígeno inspirado inferior a 150, que habían sido tratados con VNI (4). Posiblemente, la generación de grandes volúmenes corrientes (VC) a partir del uso de la VNI podría haber empeorado la lesión pulmonar.
Este sumario también hace referencia a otras situaciones de IRH:
- En el entorno postoperatorio afirman que la VNI también podría ser de algún beneficio en la IRH, pero los datos no son sólidos.
- En el caso de IRH en pacientes inmunodeprimidos existen datos contradictorios sobre su efectividad .
- Podría valorarse la VNI para la preoxiganación previa a la intubación de los pacientes con IRH.
En el SE(5), de Dynamed Plus*, que estudia la indicación de uso de VNI en adultos ofrece un apartado específico sobre el uso de la VNI en pacientes con IRH aguda en el que aparecen las siguientes conclusiones:
- Las indicaciones para la VNI en la IRH varían según la causa subyacente, la gravedad de la enfermedad y los factores de complicación asociados.
- Se recomendaría VNI en pacientes inmunodeprimidos con IRA (Canadian Critical Care Trials Group/Canadian Critical Care Society [CCCTG/CCCS] recomendación grado 2B; American Thoracic Society/European Respiratory Society [ATS/ERS] recomendación condicional, calidad de la evidencia moderada)
- La ATS/ERS no hace recomendaciones para el uso de la VNI en pacientes con IRA de novo debido a la incertidumbre de la evidencia.
- La VNI podría disminuir la mortalidad en la IRA (nivel de evidencia 2).
- La VNI podría disminuir la intubación y la estancia de las unidades de cuidados intensivos en la IRA hipoxémica (nivel de evidencia 2).
- La VNI podría disminuir el riesgo de intubación endotraqueal y la muerte intrahospitalaria comparada con la oxigenación estándar en los pacientes con IRA hipoxémica no hipercápnica (nivel de evidencia 2).
- La VNI se asociaría con un aumento de la mortalidad en cuidados intensivos (pero no con la mortalidad hospitalaria) de los pacientes con SDRA (nivel de evidencia 2).
- En el SDRA la VNI mediante casco disminuiría la necesidad de intubación y mortalidad comparada con la administración con mascarilla facial (nivel de evidencia 1).
- La VNI precoz podría no disminuir la mortalidad a los 28 días en los pacientes inmunodeprimidos con IRA hipoxémica no hipercápnica (nivel de evidencia 2).
- La presión continua positiva en la vía aérea (CPAP por sus siglas en inglés) podría no mejorar los resultados en los pacientes con IRA del edema de pulmón no cardiogénico (nivel de evidencia 2).
- La VNI podría reducir la necesidad de intubación en los pacientes trasplantados con IRA hipoxémica (nivel de evidencia 2).
- La VNI podría ser tan efectiva como la ventilación mecánica en IRA y asociarse con menos complicaciones y menor estancia en las unidades de cuidados intensivos (nivel de evidencia 2).
- La adición de CPAP en la oxigenación podría prevenir la ventilación mecánica en pacientes con malignidad hematológica y distrés respiratorio precoz (nivel de evidencia 2).
Y, en apartados diferentes, también hacen referencia a otras situaciones de hipoxemia que podrían beneficiarse de la VNI:
- La VNI podría reducir la necesidad de intubación en pacientes con hipoxemia debida a trauma torácico (nivel de evidencia 2).
- La VNI podría aumentar la supervivencia al alta hospitalaria de los pacientes con orden de no intubación -incluye datos de pacientes con IRH- (nivel de evidencia 3).
- La VNI con máscara facial reduciría el riesgo de reintubación e infección asociada a los cuidados de la salud comparada con la oxigenoterapia estándard en pacientes con IRA hipoxémica tras cirugía abdominal (nivel de evidencia1).
- La CPAP reduciría la intubación y otras complicaciones tras la cirugía abdominal mayor electiva (nivel de evidencia 2).
- La VNI en el postoperatorio inmediato de la resección del cáncer de pulmón podría no reducir la mortalidad o las complicaciones (nivel de evidencia 2).
Por último, es importante tener en cuenta que entre las contraindicaciones absolutas para el uso de la VNI este sumario incluye la necesidad de intubación inmediata que puede presentar un paciente con una hipoxemia amenazante para la vida.
En la guía de práctica clínica (GPC)(6) de la ERS/ATS* publicada en 2017 que menciona DynaMed Plus las recomendaciones sobre el uso de VNI que incluyen pacientes con IRH son:
- Debido a la incertidumbre de la evidencia no se ofrece una recomendación sobre el uso de la VNI en la IRA de novo.
- Se sugiere VNI para pacientes que presentan IRA en el postoperatorio (recomendación condicional, evidencia moderada).
- Se sugiere VNI en los pacientes con trauma torácico con IRA (recomendación condicional, evidencia moderada).
- No debería usarse la VNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria postextubación (recomendación condicional, evidencia baja).
- No se hacen recomendaciones para el uso de la VNI en el destete de los pacientes con hipoxemia.
Por último, comentamos una revisión sistemática y metaanálisis(7) publicada recientemente (2019) sobre la VNI en la IRH. De acuerdo con la información que hemos recogido arriba, explica que los beneficios no están claros dado que los resultados de los estudios siguen siendo contradictorios, y las recomendaciones varían según la etiología. Esta revisión incluyó 9 estudios con un total de 1.330 pacientes que incluían diversas etiologías: edema agudo de pulmón (1 estudio), post-extubación (1 estudio), inmunodeprimidos (2 estudios), postoperatorio de cirugía abdominal (1 estudio) y neumonía adquirida en la comunidad (2 estudios). Concluye que la VNI disminuye la necesidad de intubación y la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos de los pacientes inmunodeprimidos, con edema agudo de pulmón o con neumonía adquirida en la comunidad; pero en el caso de otras etiologías de IRH son necesarios más ensayos y de mayor tamaño.
