Preevid

Tras la revisión de la documentación seleccionada, y asumiendo que no se trata de un cuadro depresivo grave, consideramos que la actitud más apropiada a mantener ante el caso de esta paciente (tras ofrecer información completa, adecuada y comprensible, de los beneficios/riesgos asociados a la medicación y al hecho de no tratar la depresión durante el embarazo) sería consensuar la posibilidad de asociar tratamiento psicoterapéutico con el objetivo de planificar la suspensión gradual de escitalopram (dado el potencial riesgo de hipertensión pulmonar persistente [HPP] del recién nacido por la exposición durante el tercer trimestre del embarazo, y del incremento del riesgo de hemorragia posparto). En el caso de que la preferencia de la paciente fuese mantener el tratamiento farmacológico, de que la paciente tenga antecedentes de episodios depresivos graves o de que no haya una adecuada respuesta a la intervención psicoterapéutica, en una guía de práctica clínica (GPC)¹⁾ y en dos sumarios de evidencia de Uptodate^(2,3) se incluye escitalopram entre los fármacos de elección, durante el embarazo y la lactancia.

Las intervenciones psicoterapéuticas consideradas de elección en todos los documentos son la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la psicoterapia interpersonal (PTI).

En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid en 2012 (ver abajo) se revisaba el manejo farmacológico de la depresión durante el embarazo. En la respuesta aportada, se hacía referencia a una GPC publicada por la Junta de Andalucía en 2011⁽⁴⁾ en la que se abordaba la depresión perinatal. Además de ofrecer información sobre los principios básicos del tratamiento de este proceso y sobre la seguridad de los fármacos, se establecían como recomendaciones, en el caso de mujeres ya en tratamiento farmacológico para la depresión y que estaban planeando un embarazo o tenían un embarazo no planificado, que:

• Si una mujer que está en tratamiento por una depresión mayor leve, está tomando un antidepresivo, el medicamento tendría que retirarse gradualmente y considerar su control. Si fuera necesaria una intervención tendría que considerarse abordaje por autoayuda o tratamientos psicológicos breves. (Recomendación débil)*

• Si una mujer está tomando un antidepresivo y su último episodio depresivo fue moderado, tendrían que ser valoradas las siguientes opciones con la mujer (teniendo en cuenta la respuesta anterior al tratamiento, su preferencia, y el riesgo): a) El cambio a terapia psicológica; b) El cambio a un antidepresivo con menor riesgo (salvo que ya esté tomando uno de bajo riesgo). (Recomendación débil)*

• Si una mujer está tomando un antidepresivo y su último episodio depresivo fue grave, tendrían que ser valoradas las siguientes opciones con la mujer (teniendo en cuenta la respuesta anterior al tratamiento, su preferencia, y el riesgo): a) La combinación de tratamiento farmacológico con el tratamiento psicológico, pero cambiando a un antidepresivo con menor riesgo; b) El cambio a tratamiento psicológico. (Recomendación débil)*

En cuanto al perfil de riesgo de los fármacos antidepresivos, en esta guía y en otra GPC publicada en Guiasalud en 2014⁽⁵⁾ se indica que :

• Los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, la imipramina y la nortriptilina, tienen una riesgo conocido menor durante el embarazo que otros antidepresivo aunque debe tenerse en cuenta que tienen mayor toxicidad/letalidad en sobredosis que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Estos fármacos estarían desaconsejados en la lactancia.
• Los ISRS como grupo no parecen tener efectos teratógenos aunque se han descrito algunos casos de malformaciones y cuando se emplean a partir de la 20 semana de gestación podrían estar asociados con mayor riesgo de HPP en el recién nacido. La fluoxetina es el ISRS con el menor riesgo conocido durante el embarazo por lo que sería una opción de tratamiento en este caso.

Al consultar GPC más recientes encontramos, en términos generales, que el tratamiento de elección para los trastornos del estado de ánimo (TEA) no graves durante el embarazo es la terapia psicológica y que, en el caso de que tras la valoración con la pacientes de los beneficios/riesgo del tratamiento farmacológico, se opte por mantener/iniciar dicho tratamiento, los fármacos de elección son los ISRS pero preferentemente sertralina, aunque también citalopram y escitalopram:

En una GPC canadiense de 2016⁽¹⁾ se establece que en la toma  de decisiones sobre el tratamiento de la depresión durante el embarazo debe haber un equilibrio entre los riesgos asociados con la exposición fetal al medicamento y los asociados a los de la depresión no tratada (la depresión se ha relacionado con un mayor riesgo de pobres resultados obstétricos y neonatales).

Como recomendaciones para el tratamiento del trastorno depresivo mayor, leve-moderado, durante el embarazo plantea:

• como primera opción de tratamiento (nivel de evidencia I)*: la TCC o PTI, en formato individual o grupal;
• como segunda opción de tratamiento (nivel de evidencia III)*: citalopram, escitalopram o sertralina;
• el tratamiento combinado con un ISRS mas TCC o PTI también se podría considerar (nivel de evidencia IV)*.

Para el trastorno depresivo mayor grave, la farmacoterapia pasa a considerarse el tratamiento de primera línea (sola o en combinación con TCC o PTI), a pesar de la escasez de ensayos de tratamiento en mujeres embarazadas; en estos casos no se recomiendan la psicoterapia como monoterapia. La terapia electroconvulsiva (TEC) también puede ser considerada (nivel de evidencia III)*.

Respecto al manejo de la depresión leve a moderada durante el periodo posparto para las mujeres que están amamantando, las recomendaciones de primera línea nuevamente incluyen la PTI y la TCC. Los tratamientos de segunda línea incluyen citalopram, escitalopram y sertralina, que tienen datos de efectividad durante el período posparto y minimizan el riesgo durante la lactancia.

Para la depresión durante el posparto grave, la farmacoterapia debería usarse como primera línea de tratamiento, con o sin psicoterapia; los medicamentos de primera elección son igualmente citalopram, escitalopram y sertralina. La TEC también es un tratamiento efectivo que figura como tercera línea debido a su perfil de efectos secundarios, pero que puede considerarse un tratamiento de primera elección para la depresión grave; las mujeres también pueden continuar amamantando durante la TEC.

La GPC de NICE sobre salud mental antenatal y postnatal⁽⁶⁾ plantea, como intervenciones para la depresión durante el embarazo, que:

• En una mujer con síntomas depresivos subliminales persistentes, o depresión leve a moderada, en el embarazo o en el período postnatal, considerar la autoayuda facilitada.
• En una mujer con antecedentes de depresión grave que inicialmente presenta depresión leve en el embarazo o en el período postnatal, considerar un ATC, un ISRS o un inhibidor de la recaptación de noradrenalina (serotonina) (IRNS).
• En una mujer con depresión moderada o severa durante el embarazo o el período postnatal, considerar las siguientes opciones:
  • una intervención psicológica de alta intensidad (por ejemplo, TCC)
  • un ATC, ISRS o IRNS si la mujer comprende los riesgos asociados con el medicamento y el problema de salud mental en el embarazo y el período postnatal y: ella ha expresado una preferencia por medicamentos, o ella rechaza las intervenciones psicológicas o sus síntomas no han respondido a las intervenciones psicológicas.
  • una intervención psicológica de alta intensidad en combinación con medicamentos si la mujer comprende los riesgos asociados con la medicación y la salud mental problema en el embarazo y el período postnatal y no hay respuesta o hay una respuesta limitada, a la intervención psicológica  de alta intensidad o a la medicación de forma aislada.
• Si una mujer que está tomando un ATC, ISRS o IRNS por depresión leve a moderada queda embarazada, analizar la interrupción del medicamento gradualmente y considerar la autoayuda facilitada.
• Si una mujer embarazada está tomando un ATC, ISRS o IRNS por depresión moderada y quiere dejar de tomar la medicación, tener en cuenta la respuesta previa al tratamiento, la etapa del embarazo, el riesgo de recaída, el riesgo asociado con la medicación y su preferencia, y discutir con ella las siguientes opciones:a) cambiar a una intervención psicológica de alta intensidad (por ejemplo, TCC); b) cambiar la medicación si hay un medicamento que sea efectivo para ella con un menor riesgo de efectos adversos..
• Si una mujer embarazada está tomando un ATC, ISRS o IRNS para una depresión grave, tenga en cuenta la respuesta previa al tratamiento, la etapa del embarazo, el riesgo de recaída, el riesgo asociado con la medicación y su preferencia, y analizar con ella las siguientes opciones: a) continuar con la medicación actual; b) cambiar el fármaco, si hay un medicamento que es efectivo para ella con un menor riesgo de efectos adversos; c) combinar la medicación con una intervención psicológica de alta intensidad (por ejemplo, TCC); d) cambiar a una intervención psicológica de alta intensidad (por ejemplo, TCC) si decide dejar de tomar el medicamento.
• Considerar la terapia electroconvulsiva (TEC) para las mujeres embarazadas con depresión grave, estados afectivos mixtos intensos o manía o catatonia, cuya salud física o la del feto están en grave riesgo.

En otra GPC americana de 2016⁽⁷⁾ se recomienda:

• Para el inicio del tratamiento en mujeres embarazadas o en período de lactancia con trastorno depresivo leve-moderado, ofrecer psicoterapia basada en la evidencia como tratamiento de primera línea. La guíe refiere que aunque no hay evidencia que respalde la recomendación de una psicoterapia específica sobre otra,  la TCC y la PTI son las intervenciones de tratamiento de primera línea recomendadas para el tratamiento de los TEA leves-moderados y la terapia comportamental/activación conductual para el tratamiento del TEA grave (especialmente en casos donde no se valora utilizar farmacoterapia).
• En las pacientes embarazadas con antecedentes de TEA antes del embarazo que respondieron a los medicamentos antidepresivos, y que actualmente están estables con la farmacoterapia, tener en cuenta el equilibrio riesgo/beneficio tanto para la madre como para el feto en las decisiones de tratamiento.
• La TEC es efectiva en el tratamiento de la depresión severa en mujeres embarazadas y puede ser una opción más segura que otros tratamientos posibles.

En cuanto al uso de ISRS en mujeres embarazada en esta guía se comenta que:

• Cuando se usan ISRS en mujeres embarazadas, debe ser valorada la posibilidad de aumento del riesgo de HPP del recién nacido.
• Sertralina puede ser la mejor opción para mujeres embarazadas. La sertralina también puede ser el medicamento más apropiado en mujeres posparto que pretenden amamantar, debido a los niveles más bajos de medicación que pasa a los bebés a través de la leche materna.
• La fluoxetina tiene una vida media larga y, por lo tanto, puede no ser el mejor ISRS durante el embarazo ni en las mujeres que planean amamantar.
• Se ha de evitar la paroxetina en mujeres embarazadas.

Por último, en una GPC australiana de 2015⁽⁸⁾ se indica que:

• El tratamiento de la depresión perinatal sigue los mismos enfoques utilizados para el tratamiento de la depresión en otros momentos: en mujeres con depresión leve-moderada deben ser ofrecidos tratamientos psicológicos tales como la PTI o la TCC; a mujeres con depresión más severa se le debe ofrecer medicamentos antidepresivos aunque no exista evidencia, basada en ensayos clínicos aleatorios, sobre la eficacia de los antidepresivos en el período perinatal.
• El uso de medicamentos antidepresivos para mujeres en el período perinatal, especialmente durante el embarazo, requiere un análisis cuidadoso de riesgo/beneficio, ya que el feto en desarrollo y el bebé lactante invariablemente estarán expuesto a medicamentos antidepresivos.
• La TEC se ha usado con seguridad para el tratamiento de la depresión grave durante el embarazo, y puede ser el tratamiento de elección para pacientes con cuadros depresivos o episodios bipolares que conllevan un riesgo significativo para la madre y/o el feto.

Como recomendaciones la guía establece que:

• Las intervenciones psicológicas, particularmente la PTI y la TCC, deberían ser la modalidad de tratamiento preferida para los TEA durante el embarazo y el posparto. (Recomendación basada en la evidencia; nivel de evidencia III)*
• Se debe realizar un cuidadoso análisis riesgo-beneficio al planificar el tratamiento farmacológico de una mujer embarazada con un TEA: específicamente, los riesgos de daño al feto en desarrollo asociados a la farmacoterapia deben equilibrarse con el daño potencial a la madre por no ser tratada farmacológicamente su enfermedad depresiva. (Recomendación basada en el consenso)*
• Para casos más graves de  TEA durante el embarazo, se pueden valorar los medicamentos antidepresivos con preferencia por los ISRS, aunque la paroxetina, la fluoxetina y la venlafaxina deben evitarse cuando sea posible. (Recomendación basada en la evidencia; nivel de evidencia II)*
• La TEC debe considerarse para los casos refractarios graves de TEA durante el embarazo.(Recomendación basada en la evidencia; nivel de evidencia IV)*
• Los bebés expuestos a antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos durante el embarazo deben ser observados durante los tres primeros días posteriores al parto dado el riesgo de efectos adversos.(Recomendación basada en el consenso)*

Dos sumarios de evidencia de Uptodate^(2,3) revisan el manejo de la depresión unipolar antenatal y extraemos de ellos que:

• Para pacientes con episodios leves-moderados de depresión mayor unipolar prenatal⁽²⁾, se sugiere la psicoterapia estructurada como tratamiento inicial en lugar de otros tratamientos (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). Por lo general, se consideran de elección la TCC o la PTI. Sin embargo, si la psicoterapia no está disponible o no es aceptable, o si los pacientes prefieren la farmacoterapia o tienen antecedentes de depresión grave, la medicación antidepresiva es una alternativa razonable a la psicoterapia.
• Para las mujeres embarazadas con depresión mayor unipolar grave(3), se sugiere el tratamiento con medicamentos antidepresivos como tratamiento inicial en lugar de psicoterapia (Grado de recomendación 2B). Sin embargo, la psicoterapia es una alternativa razonable si los pacientes rechazan la farmacoterapia después de sopesar los riesgos.
• Las pacientes embarazadas con depresión mayor unipolar severa⁽³⁾ que fueron tratadas exitosamente con antidepresivos antes del embarazo generalmente deberían recibir el mismo medicamento durante el embarazo. Para pacientes que no han sido tratadas con antidepresivos en el pasado, se sugieren los ISRS como tratamiento inicial, en lugar de otros antidepresivos (Grado de recomendación 2B), normalmente sertralina aunque citalopram y el escitalopram son alternativas razonables.

Respecto al perfil de seguridad de escitalopram durante el embarazo, aunque la información farmacoterapéutica consultada^(9-12) recoge la posibilidad de efectos teratogénicos (es clasificado con una categoría de riesgo C para el embarazo según la FDA: estudios en animales han revelado efectos adversos en el feto y no hay datos de estudios en mujeres) y plantean que este fármaco se debería administrar solo si los beneficios potenciales justifican el riesgo potencial para el feto, en un sumario de evidencia de Uptodate⁽¹³⁾ se revisa el riesgo teratogénico y de complicaciones en el embarazo asociado a los antidepresivos y en concreto sobre escitalopram se señala que:  aunque el riesgo teratogénico de escitalopram ha sido menos estudiado que el de otros antidepresivos, varios estudios sugieren que escitalopram no está asociado con efectos teratogénicos; además, los datos de seguridad para citalopram pueden aplicarse al escitalopram (que es el enantiómero s del citalopram). Además, escitalopram no parece estar asociado con ninguna complicación importante del embarazo, a excepción de la hemorragia postparto (riesgo relativo 1,6; intervalo de confianza del 95%: 1,2-2,1).

En cuanto a su seguridad durante la lactancia, los recursos de información farmacoterapéutica^(9-12) informan del paso al lactante a través de la leche y en base a los potenciales riesgos para el niño no aconsejan la lactancia materna si la mujer está tomando escitalopram; no obstante, un sumario de evidencia de Uptodate sobre la seguridad de la exposición del niño a los antidepresivos a través de la lactancia matern^a(14), considera a escitalopram compatible con la lactancia. En la web http://www.e-lactancia.org sobre la seguridad de intervenciones terapéuticas durante la lactancia materna se indica de forma similar que escitalopram es compatible: sin riesgo para la lactancia y el lactante.

Añadir, finalmente que en el listado de 2018 de medicamentos a evitar que publica la revista Prescrire se incluye citalopram y escitalopram señalando que son los ISRS con riesgo más elevado de prolongación del intervalo QT y de “Torsades de pointes” y de peores resultados en caso de sobredosis.

*Ver en el texto completo del documento.