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Dada la naturaleza de la situación clínica de esas pacientes, la investigación procede de estudios observacionales y opiniones de expertos, por lo que la calidad de las pruebas es moderada o baja.  Los resultados sugieren que la exposición durante el embarazo a los antipsicóticos depot no parece aumentar el riesgo de malformaciones, aunque se necesita más investigación para tomar decisiones bien informadas y comprender los riesgos asociados con el uso frente al no uso, de estos medicamentos psicotrópicos durante el embarazo.

Según un sumario de evidencia (SE)⁽¹⁾, la mayoría de los estudios han encontrado que la exposición durante el embarazo a los antipsicóticos de primera y segunda generación no parece aumentar el riesgo de malformaciones físicas mayores por encima de las tasas observadas en la población general. Sin embargo, la administración crónica de antipsicóticos durante el tercer trimestre puede causar síntomas de toxicidad neonatal y abstinencia. 

Dos revisiones sistemáticas (RS)^(2,3) recientes  examinan la evidencia de los riesgos asociados con la exposición prenatal, incluida la teratogenicidad, los efectos del desarrollo neurológico, la toxicidad neonatal y las consecuencias del comportamiento neurológico a largo plazo (es decir, la teratogenicidad conductual). Indican que las decisiones con respecto a la elección del fármaco, la dosis y la duración deben tomarse cuidadosamente, equilibrando la gravedad, la cronicidad y la comorbilidad de la enfermedad, trastorno o afección mental con el riesgo potencial de resultados adversos debido a la exposición al fármaco. A medida que avanza la investigación, los riesgos conferidos por el tratamiento con medicamentos antipsicóticos parecen disminuir en importancia clínica y estadística. Sugieren, como intervenciones adicionales, reducir la polifarmacia, realizar intervenciones basadas en cambios de estilos de vida saludable y proporcionar atención integral y de apoyo puede minimizar el daño a las mujeres con esquizofrenia y a sus bebés.

Un revisión narrativa muy reciente⁽⁴⁾ en el que se revisa el manejo de la prescripción para mujeres con diagnósticos de salud mental señala:

• Los datos sobre el uso de aripiprazol y olanzapina en el embarazo son limitados, pero no parecen estar asociados con un mayor riesgo de teratogenicidad después de la exposición en el primer trimestre. Un solo estudio en mujeres que toman aripiprazol sugiere un mayor riesgo de bajo peso al nacer o parto prematuro, pero los datos son insuficientes para probar o cuantificar el riesgo. Se ha observado hiperglucemia materna en mujeres que toman olanzapina y, por lo tanto, se recomienda la detección de diabetes gestacional.
• La base de evidencia para la quetiapina es mayor y no sugiere un mayor riesgo de malformaciones congénitas después de la exposición en el primer trimestre. Tampoco parece haber una relación con complicaciones posteriores del embarazo. También se recomienda la detección de diabetes gestacional.
• Parece haber un mayor riesgo de malformación congénita en bebés expuestos a risperidona, 5% frente a 3%, en población no expuesta. Todos los bebés expuestos a medicación antipsicótica deben ser observados por síntomas de abstinencia o signos de síndrome de adaptación neonatal deficiente. Para las mujeres con enfermedad mental que están bien mientras toman medicamentos antipsicóticos de segunda generación, los beneficios de continuar su medicación durante el embarazo pueden superar cualquier riesgo potencial de suspender o cambiar su medicación.

En una guía de prácica clínica (GPC) NICE⁽⁵⁾  se indica, con respecto a la actitud a tomar ante una mujer embarazada que ha tomado medicamentos psicotrópicos con riesgo teratogénico conocido en cualquier momento durante el primer trimestre, lo siguiente:

• Explicar que suspender o cambiar el medicamento después de que se confirme el embarazo puede no eliminar el riesgo de malformaciones fetales.
• Ofrecer exámenes de detección de anomalías fetales y asesoramiento sobre cómo continuar el embarazo.
• Explicar la necesidad de monitorización adicional y los riesgos para el feto si continúa tomando el medicamento.
• Buscar el consejo de un especialista si existe incertidumbre acerca de los riesgos asociados con medicamentos específicos.

Otras GPC consultadas, de la "World Federation of Societies of Biological Psychiatry" (WFSBP)⁽⁶⁾  y de la "The British Association for Psychopharmacology" (BAP)⁽⁷⁾, sugieren que aunque el aumento del riesgo de complicaciones obstétricas ha sido establecido por muchos estudios de casos y controles, los riesgos relativos no se han corregido para los factores de riesgo como fumar y el abuso de otras sustancias.

Todas las recomendaciones incluidas en estas GPC se basan en la opinión de expertos en el campo o en la experiencia clínica (Categoría de evidencia C3; Nivel de recomendación 4)*:

• El manejo del embarazo y la lactancia en mujeres con esquizofrenia debe ser realizado por un equipo multiprofesional que incluya psiquiatras, ginecólogos, pediatras y matronas, y debe involucrar a la familia. Se recomienda apoyo específico en casos donde las familias no pueden cooperar o necesitan apoyo social.
• Es necesario eliminar otros factores potencialmente dañinos para el feto: tabaco, alcohol y otras drogas.
• Es necesario que todos las pacientes y sus parejas estén informads sobre los riesgos y los beneficios de un tratamiento antipsicótico en el embarazo y la lactancia y, si es posible, se debe obtener un consentimiento informado por escrito. Además, los respectivos temores, reservas y restricciones deben abordarse mediante una entrevista psicoeducativa.
• Se debe tener en cuenta que los estabilizadores del estado de ánimo, ciertos antidepresivos y benzodiacepinas tienen una mayor probabilidad de malformaciones fetales y efectos conductuales que los antipsicóticos. Deben usarse aquellos antipsicóticos que han demostrado un control suficiente de los síntomas de la esquizofrenia en un paciente dado y:
  • Si es posible y clínicamente tolerable, la introducción de un antipsicótico debe retrasarse hasta el segundo o tercer trimestre, ya que el mayor riesgo de malformaciones reside en el primer trimestre. 
  • Si está clínicamente indicado, los antipsicóticos se pueden introducir en el primer trimestre, pero deben seguir una estricta evaluación de riesgo/beneficio.
  • Se debe usar la dosis mínima efectiva del antipsicótico respectivo y se deben evitar los tratamientos combinados. Antes de iniciar un tratamiento antipsicótico, deben intentarse todos los tratamientos psicosociales.
  • La monitorización terapéutica de medicamentos debe realizarse para tener en cuenta los cambios en el metabolismo de la madre durante el embarazo y la lactancia.
  • Después de una evaluación clara de beneficio / riesgo, no se recomienda suspender abruptamente la medicación antipsicótica, ya que esto aumenta el riesgo de recaída y, por lo tanto, el riesgo de complicaciones obstétricas o daños para el feto.
  • Se recomienda el uso de medicamentos orales para permitir un esquema de dosificación flexible: las mujeres que son estables en un medicamento de depósito no deben cambiarse a un medicamento oral si no es necesario.

Según un documento de consenso⁽⁸⁾, no existe ninguna medicación antipsicótica aprobada para su utilización durante el embarazo o la lactancia, por lo que debe evaluarse la relación riesgo/beneficio derivada de dos opciones problemáticas como son la exposición del feto a los fármacos y, por otra parte, la interrupción del tratamiento de la madre. 

Con respecto al uso de antipsicóticos de liberación prolongada indica que "en el caso de embarazos planificados se recomienda el cambio a la formulación oral, a la mínima dosis eficaz. En el caso de embarazo no planificado, la decisión puede no estar tan clara dado el tiempo necesario de solapamiento y transición a la formulación oral. Existen datos anecdóticos, procedentes de casos individuales, de exposición a antipsicóticos de acción prolongada, durante el embarazo completo, incluyendo risperidona depot, sin evidencia de malformaciones ni afectación del desarrollo pre y posnatal (Kim y cols., 2007)⁽⁹⁾. Se ha referido un caso de exposición a paliperidona durante todo el embarazo sin detectarse efectos teratogénicos ni toxicidad neonatal o posnatal temprana en un seguimiento de cuatro meses (Özdemir y cols., 2015)⁽¹⁰⁾ . La paliperidona no deja de ser el metabolito activo de la risperidona, por lo que sus riesgos en embarazo y lactancia pueden suponerse similares. La prolongada duración de sus efectos, superior a otros antipsicóticos depot, podría prolongar la posible toxicidad postnatal en el bebé, especialmente posible clínica extrapiramidal".

Por último se ha consultado la ficha técnica⁽¹¹⁾ de Risperdal consta® en donde aparece lo siguiente:

• No existen datos suficientes sobre el uso de risperidona en mujeres embarazadas.
• Risperidona no fue teratógena en estudios en animales, pero se observaron otros tipos de toxicidad para la reproducción. Se desconoce el posible riesgo para los seres humanos.
• Los recién nacidos expuestos a antipsicóticos (incluido Risperdal consta) durante el tercer trimestre de embarazo están en peligro de sufrir reacciones adversas como síntomas extrapiramidales y/o síntomas de abstinencia que pueden variar en gravedad y duración tras el parto. Se han notificado casos de síntomas de agitación, hipertonía, hipotonía, temblor, somnolencia, dificultad respiratoria o alteraciones alimenticias. Por consiguiente, se debe vigilar estrechamente a los recién nacidos.
•  No se debe utilizar durante el embarazo excepto si fuera claramente necesario.
• Con respecto a la lactancia, se ha demostrado que risperidona y 9‑hidroxi‑risperidona también se excretan en pequeñas cantidades en la leche humana. No se dispone de datos sobre efectos adversos en los lactantes.Por lo tanto, debería sopesarse el beneficio de amamantar frente a los posibles riesgos para el niño.

* Ver en el documento original.