Preevid

Son varias las preguntas incluidas en el Banco de Preevid que revisan la seguridad de los fármacos antidepresivos y ansiolíticos durante la gestación (ver en preguntas relacionadas). 

Respecto al manejo farmacológico de un episodio de depresión grave y ansiedad en una gestante, se ha realizado una nueva búsqueda y, tras la revisión de los documentos seleccionados, se concluye que se considera de elección el tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), asociado a psicoterapia (terapia cognitivo-conductual [TCC] y terapia interpersonal [TIP]) . El fármaco específico que la mayor parte de los documentos consideran de elección es la sertralina (en cuanto a otros principios activos hay discrepancias). 

En casos de depresión grave en los que se asocia alto grado de ansiedad, el tratamiento de primera línea sería igualmente la monoterapia con un ISRS aunque se podría usar una benzodiazepina a corto plazo (no más de 2-4 semanas), hasta que se inicie el efecto antidepresivo. 

La terapia electroconvulsiva (TEC) se postula como el tratamiento de elección en casos de depresión prenatal muy grave. 

De nuestro contexto sanitario destacamos un documento  de consenso de 2022⁽¹⁾, con recomendaciones de uso racional de antidepresivos que, al igual que un Boletín de Información Farmacoterapéutica de publicación previa⁽²⁾, sugiere que los fármacos recomendados durante el embarazo son citalopram y sertralina. Añade que si se inicia tratamiento con fluoxetina, se ha de considerar retirar en el tercer trimestre.

En otro Boletín de Información Farmacoterapéutica de 2021⁽³⁾ sobre el uso seguro de los antidepresivos se señalan como principios activos de elección durante el embarazo la fluoxetina (considerando retirarla en el tercer trimestre) o la sertralina. 

En estos tres documentos se menciona que habría que evitar la paroxetina. 

En la actualización de 2023 de la Guía de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo de la depresión⁽⁴⁾ incluida en Guiasalud encontramos que (ver tabla 13 actualizada): 

• Los antidepresivos tricíclicos (ATC), como la amitriptilina, la imipramina y la nortriptilina, se consideran seguros en el embarazo, pero tienen mayor letalidad en sobredosis que los ISRS.
• En cuanto a los ISRS como grupo se indica que cuando se emplean a partir de la 20 semana de gestación podrían estar asociados con mayor riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido. Ningún ISRS es más o menos seguro que otro para usar durante el embarazo (con excepción de la paroxetina, que se ha asociado con un pequeño aumento de defectos cardíacos congénitos y se aconseja evitar durante el embarazo) pero  la sertralina es considerada una buena opción por presentar una menor exposición en placenta; la fluoxetina es la que presenta los mayores datos de seguridad y podría ser la opción a elegir tras la sertralina.

Se han consultado además otras GPC que abordan la depresión y/o ansiedad durante el embarazo^(5-8) y dos sumarios de evidencia^(9,10): 

La GPC sobre el tratamiento de condiciones de salud mental durante el embarazo y el posparto del American College of Obstetricians and Gynecologists⁽⁵⁾ incluye, entre sus recomendaciones las siguientes:  

• Se recomienda la psicoterapia (TCC y TIP) como tratamiento de primera línea para la depresión perinatal de leve a moderada. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)*
• En el resto de casos de depresión perinatal se recomienda farmacoterapia, siendo los ISRS la opción de primera línea. Sin embargo, los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son alternativas razonables. Se agrega que la farmacoterapia debería individualizarse según la respuesta previa al tratamiento** (si corresponde). Si no hay antecedentes de farmacoterapia, sertralina o escitalopram son medicamentos de primera línea razonables. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)* 
• Se recomienda el uso de ISRS como psicofarmacoterapia de primera línea para la ansiedad perinatal. Los IRSN son alternativas razonables. La farmacoterapia debería individualizarse según la respuesta previa al tratamiento (si corresponde)**. Si no hay antecedentes de farmacoterapia, sertralina o escitalopram son medicamentos de primera línea razonables. (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad)*
• Se recomienda evitar las benzodiazepinas o recetarlas con moderación como tratamiento para la ansiedad perinatal. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)*

Añade en este punto que aunque no se recomienda su uso como tratamiento primario para la ansiedad debido a sus efectos secundarios y su potencial adictivo, las benzodiazepinas tienen un perfil de seguridad perinatal limitado pero en general relativamente tranquilizador. Si se prescriben benzodiazepinas, preferiblemente se debería hacer de forma transitoria como puente hasta que los ISRS, los IRSN o la psicoterapia logren la respuesta esperada (durante 2 a 4 semanas) y se debería utilizar la dosis eficaz más baja. Tras el tiempo de uso recomendado la dosis de benzodiazepina se puede reducir gradualmente entre un 25 y un 50% por semana; no se recomienda el cese abrupto debido al riesgo de abstinencia. Entre las opciones disponibles indica que se debería evitar el alprazolam debido a su alto potencial adictivo y al mayor riesgo de síntomas agudos de abstinencia después de su retirada. 

En otra GPC australiana sobre el manejo de los trastornos del estado de ánimo⁽⁶⁾, respecto al embarazo se indica que, a la luz de los potenciales riesgos, la medicación antidepresiva debería reservarse para aquellas mujeres con depresión más grave o en las que el tratamiento psicológico ha sido ineficaz o no es adecuado. Entre las recomendaciones que plantea destacamos: 

• Las intervenciones psicológicas, en particular la TIP y la TCC, deberían ser la modalidad de tratamiento preferida para el trastorno depresivo mayor durante el embarazo y el posparto (recomendación basada en evidencia [RBE]; nivel de evidencia III)*.
• Se debería realizar un cuidadoso análisis riesgo-beneficio al planificar el tratamiento farmacológico de un trastorno del estado de ánimo en una mujer embarazada: específicamente, los riesgos de daño al feto en desarrollo debido a la farmacoterapia deberían sopesarse con el daño potencial a la madre por no recibir el tratamiento farmacológico necesario para su trastorno del estado de ánimo (recomendación basada en consenso [RBC])*.
• Para casos graves de trastorno depresivo  durante el embarazo, se pueden probar medicamentos antidepresivos siendo de preferencia los ISRS, pero se deberían evitar la paroxetina, la fluoxetina y la venlafaxina siempre que sea posible (RBE II)*.
• Se debería considerar la TEC para casos refractarios  de trastornos del estado de ánimo graves durante el embarazo (RBE IV)*.
• Los bebés expuestos a antidepresivos, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos durante el embarazo deberían ser observados durante los primeros tres días posparto para detectar cualquier efecto adverso conocido (RBC)*.

La GPC de NICE sobre salud mental pre y posnatal⁽⁷⁾ plantea por su parte que en una mujer con depresión moderada o grave durante el embarazo o el período posparto, se consideren las siguientes opciones:

• una intervención psicológica de alta intensidad (por ejemplo, TCC)
• un ATC, ISRS o IRSN si la mujer comprende los riesgos asociados con el medicamento y el problema de salud mental durante el embarazo y el periodo posnatal y:
  • ha expresado preferencia por medicación, o
  • rechaza intervenciones psicológicas, o
  • sus síntomas no han respondido a las intervenciones psicológicas.
• una intervención psicológica de alta intensidad en combinación con medicación si la mujer comprende los riesgos asociados con la medicación y el problema de salud mental durante el embarazo y el período posnatal y no hay respuesta, o hay una respuesta limitada, a una intervención psicológica de alta intensidad o a la medicación sola.

También se hace referencia a cuál sería el tratamiento en una mujer con un trastorno de ansiedad aislado, durante el embarazo o el período posparto. En estas mujeres considera ofrecer una intervención psicológica de baja intensidad (por ejemplo, autoayuda facilitada) o una intervención psicológica de alta intensidad (por ejemplo, TCC) según el cuadro. 

Otra GPC australiana, en este caso sobre trastornos de ansiedad⁽⁸⁾, recomienda igualmente como tratamiento de primera línea en mujeres embarazadas el tratamiento no farmacológico con TCC (RBC)* aunque añade que se debería considerar la medicación para mujeres con trastornos de ansiedad graves o incapacitantes y que, si se requiere medicación, un ISRS o un IRSN son las opciones de primera línea. También menciona que las mujeres con trastornos de ansiedad deberían recibir mayor apoyo después del parto (RBC)*.

Entre los sumarios de evidencia de UpToDate hay uno que se centra en la elección del tratamiento en mujeres con depresión mayor unipolar grave prenatal⁽⁹⁾. Expone que: 

• En mujeres embarazadas con depresión grave, se sugieren los medicamentos antidepresivos como tratamiento inicial en lugar de la psicoterapia (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en determinadas circunstancias). Sin embargo, la psicoterapia es una alternativa razonable en pacientes con antecedentes de mala respuesta a múltiples antidepresivos, o si los pacientes rechazan la farmacoterapia después de sopesar los riesgos. Añade que en estos casos el uso de psicoterapia es apropiado siempre que el síndrome depresivo no incluya ideación suicida o deterioro evidente de la función. También refiere las pacientes que reciben farmacoterapia suelen recibir psicoterapia como adyuvante. 
• Las pacientes embarazadas con depresión grave que fueron tratadas exitosamente con antidepresivos antes del embarazo generalmente deberían recibir el mismo medicamento durante el embarazo.
• En el caso de pacientes que no han sido tratadas con antidepresivos en el pasado, se sugieren los ISRS como tratamiento inicial, en lugar de otros antidepresivos (Grado de recomendación 2B). El autor manifiesta seleccionar normalmente sertralina  y que citalopram y escitalopram son alternativas razonables. 
• En pacientes embarazadas que no responden al tratamiento inicial con un ISRS se sugiere reafirmar el diagnóstico de la paciente y optimizar la dosis. Por ejemplo, si la paciente recibe y tolera  150 mg/día de sertralina, la dosis debería aumentarse a 200 mg/día. Si la paciente sigue sin responder al tratamiento, se sugiere cambiar a un ISRS diferente, en lugar de usar otros antidepresivos (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). 
• En pacientes con depresión prenatal grave que no responden a múltiples ensayos con ISRS se sugiere cambiar a un IRSN, señalando el autor que normalmente utiliza venlafaxina dado que hay más experiencia de uso en pacientes embarazadas que con otros IRSN (aunque puede ser razonable utilizar duloxetina)
• Otras opciones de tratamiento para pacientes que no responden a ensayos secuenciales de ISRS y venlafaxina incluyen duloxetina, bupropión, mirtazapina, un ATC, estimulación magnética transcraneal repetitiva o TEC. En cuanto a esta última opción se indica que en caso de depresión incapacitante a menudo se utiliza inicialmente TEC en lugar de antidepresivos.

El autor del sumario destaca además que ante episodios depresivos que incluyen altos niveles de ansiedad, generalmente se prefiere la monoterapia con un fármaco antidepresivo a la combinación de un antidepresivo y una benzodiazepina pero que, no obstante, en ansiedad grave puede ser necesario usar una benzodiazepina al inicio del tratamiento, y luego suspenderla gradualmente una vez que el antidepresivo comienza a surtir efecto. Dado el riesgo de dependencia y el posible aumento de los riesgos de complicaciones neonatales, se sugiere no usar benzodiazepinas durante más de dos semanas como principios activos revela preferir clonazepam o lorazepam.

Por último resumir la información que aporta el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la depresión en adultos⁽¹⁰⁾ en relación a los efectos del tratamiento farmacológico en la embarazada: 

• Entre los riesgos maternos del uso de antidepresivos durante el embarazo describe que los estudios de cohortes han informado un pequeño aumento del riesgo de preeclampsia, hemorragia posnatal y diabetes gestacional en mujeres que continúan tomando antidepresivos durante todo el embarazo.
• Como riesgos maternos tras la interrupción del tratamiento con antidepresivos comenta que las mujeres que suspenden su antidepresivo tienen más probabilidades de sufrir una recaída de la depresión durante el embarazo y que la depresión en sí misma puede afectar negativamente el desarrollo fetal (p. ej., causando hiperactividad y frecuencia cardíaca fetal irregular), aumentar los niveles de cortisol de los bebés, afectar el temperamento infantil e influir en el comportamiento en la niñez tardía y la adolescencia.
• Respecto a los efectos sobre el feto y el niño indica que existe cierta evidencia que sugiere un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en bebés de madres tratadas con antidepresivos durante el embarazo. Pero que, sin embargo, también hay pruebas que sugieren un mayor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer en mujeres con depresión no tratada.  Además, señala que una proporción sustancial de recién nacidos expuestos a antidepresivos en el útero hasta el momento del parto muestran al nacer irritabilidad transitoria y otros síntomas que recuerdan al síndrome de abstinencia neonatal y también que existe un pequeño aumento del riesgo de hipertensión pulmonar persistente en el recién nacido con el uso materno de ISRS e IRSN en cualquier trimestre (número necesario para dañar = 100).
• En cuanto a la relación entre la depresión, el tratamiento antidepresivo y los trastornos del espectro autista (TEA) explican que la evidencia es mixta: algunos estudios detectan una asociación, pero no se ha establecido que los antidepresivos aumenten el riesgo de TEA, ya que esta asociación puede ser atribuible a factores de confusión y también hay estudios que muestran un mayor riesgo de TEA en hijos de madres con un trastorno psiquiátrico prenatal y sin uso de antidepresivos.

Como recomendaciones para el manejo este sumario plantea que la gravedad de los síntomas depresivos es la que determinaría la elección del tratamiento y que, en el caso de considerarse tratamiento farmacológico, médicos y pacientes deberían discutir cuidadosamente los riesgos de continuar con el tratamiento antidepresivo durante el embarazo, frente a los riesgos de suspender o evitar los antidepresivos y exponer al feto a los efectos nocivos de la depresión perinatal. 

En mujeres con episodios de moderados a graves señala que el riesgo para el feto de los efectos potencialmente dañinos de la depresión de la madre no tratada podría superar cualquier riesgo detectable para el feto debido a los antidepresivos. En caso de enfermedad de mayor gravedad (en la que se pone al feto en riesgo, ya sea debido a un autocuidado materno deficiente o al suicidio) se considera que la TEC puede ser el tratamiento de elección, añadiendo que no se conoce ningún riesgo para el feto secundario a la TEC.

Además se indica que en toda gestante con síntomas depresivos (independientemente de la gravedad de estos) se recomienda asociar tratamiento con psicoterapia. Entre las opciones terapéuticas comenta que la TCC se asocia con un efecto de tratamiento moderado y sólido para el trastorno depresivo mayor durante el embarazo; la TIP también parece tener un efecto terapéutico, pero en menor medida que la TCC.

*Ver en el texto completo del documento.

**En personas con antecedentes de tratamiento farmacológico de la depresión, cualquier medicamento previamente eficaz debería considerarse tratamiento de primera línea para reiniciarlo durante el embarazo (a excepción de la paroxetina).