La vía de elección para la administración de hemoderivados en un paciente en una situación crítica, si a través de un catéter venoso central(CVC) o de un catéter venoso periférico(CVP), dependerá de varios factores(1,2,3,4), que no se especifican en la pregunta, como entre otros la necesidad de monitorización hemodinámica, la posibilidad o no de canalizar una vía venosa periférica, el tiempo de tratamiento que precise, si toma o no anticoagulantes, o el tipo de medicación que va a precisar (por ejemplo medicación que provoque esclerosis si se produce extravasación).
Así, por ejemplo una guía de práctica clínica incluida en el catálogo de Guiasalud (4) establece como recomendaciones débiles, que:
- En pacientes con vías poco accesibles se sugiere canalizar con CVC, o con catéter central de inserción periférica guiado por ecografía, si se dispone de ésta y de experiencia en su uso.
- En pacientes inmunodeprimidos o con tendencia hemorrágica se sugiere evitar en lo posible el CVC.
Si la situación fuera la de un paciente con una vía venosa central previamente canalizada y que precisa una transfusión de sangre, o de hemoderivados con urgencia, se podría plantear la duda de si utilizar la misma vía venosa central, o una nueva vía periférica para la administración de la transfusión. No hemos identificado ensayos clínicos realizados que comparen, en este contexto, las ventajas e inconvenientes de los dos accesos, pero dos estudios prospectivos señalan que, aunque la vía venosa central es más rápida, puede provocar, sobre todo cuando el catéter lleva tiempo insertado, más infecciones y mayor posibilidad de trombosis venosas (en el caso de CVC insertado periféricamente con varias luces), por lo que dependiendo de las características del paciente habría que valorar la posibilidad de poner la transfusión a través de una nueva vía periférica.
Un estudio prospectivo, con una serie amplia de pacientes en un hospital terciario, fue realizado con el objetivo de examinar las reacciones sépticas a las transfusiones de sangre realizadas a través de CVC debido a la colonización subclínica microbiana de un catéter(5). Todas las reacciones transfusionales que ocurrieron entre 2007 y 2011 en un Centro de Cáncer de la Universidad de Texas fueron analizadas y correlacionadas con los resultados del cultivo de microbiología. Los datos sobre las reacciones, incluido el tipo de acceso vascular, se recogieron prospectivamente. Se informaron un total de 999 reacciones sépticas, con una incidencia de 2 por 1.000 transfusiones. Un total de 738 reacciones ocurrieron en 642 pacientes durante la transfusión a través de un CVC. Entre ellos, 606 reacciones ocurrieron en pacientes que tenían cultivos de muestras de sangre extraídas dentro de los 7 días antes o después de la reacción. Sesenta (9,9%) tenían al menos un microorganismo significativo aislado de sus catéteres y / o sangre periférica. Los resultados del hemocultivo y el momento del episodio sugieren que estos pacientes probablemente tenían infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter causadas por transfusión a través de un CVC con colonización microbiana subclínica. La fiebre y los escalofríos ocurrieron en 35 de estos pacientes (58%), que se asemejaron a reacciones transfusionales febriles no hemolíticas. Los resultados de cultivo de los productos sanguíneos transfundidos, aunque no se realizaron en todos los casos, fueron en su mayoría negativos en estas reacciones relacionadas con CVC. Los autores concluyeron que la transfusión de sangre a través de un CVC permanente puede conducir a una reacción séptica debido a la colonización microbiana subclínica. Este riesgo debe considerarse antes de la transfusión y durante la investigación de las reacciones transfusionales.
En otra serie de pacientes(6) se evaluó si la transfusión de glóbulos rojos a través de catéteres venosos centrales insertados periféricamente (CVCIP) afectaba el riesgo de tromboembolismo venoso en comparación con la transfusión a través de CVP. Se realizó un estudio prospectivo entre el 1 de enero de 2013 y el 12 de septiembre de 2015 en pacientes (edad ≥ 18 años) ingresados en una sala de medicina interna o unidad de cuidados intensivos a los que se les insertó un CVCIP por cualquier motivo durante la atención clínica en 47 hospitales en Michigan, EE.UU., con un seguimiento máximo de 70 días. La exposición analizada fue la transfusión de glóbulos rojos. El resultado primario fue el diagnóstico de trombosis venosa profunda en el brazo o pierna o embolia pulmonar sintomática y confirmada con estudios de imagen. El tromboembolismo venoso se desarrolló en 482 (5%) de 10.664 pacientes con CVCIP. De los 788 pacientes que recibieron una transfusión de glóbulos rojos a través de un CVCIP multi-lumen, 61 tuvieron tromboembolismo venoso. El "hazard Ratio" (HR) ajustado para el tromboembolismo venoso en todos los pacientes cuyas transfusiones se administraron a través de un CVCIP multi-lumen fue de 1,96 (IC al 95% 1,47-2,61 y p <0,0001) en comparación con los pacientes que no recibieron una transfusión; y fue de 1,79 (IC al 95% de 1,09-2, 95, p = 0,022) en comparación con los pacientes transfundidos a través de un CVP. En comparación con la transfusión a través de un CVP, el riesgo de tromboembolismo venoso no fue elevado si las transfusiones se realizaron a través de un CVCIP de una sola luz (HR de 0,98,IC al 95% de 0,44-2,14, p = 0,95), o por un CVC (HR de1,50; IC al 95% de 0, 77-2, 91, p=0,23). Por cada unidad de glóbulos rojos transfundida a través de un CVCIP, hubo un riesgo significativamente aumentado de tromboembolismo venoso (HR ajustada de 1,24; IC 95% de 1,01-1,52; p = 0,0317). Los pacientes que recibieron una transfusión a través de un CVCIP en el brazo izquierdo fueron significativamente más propensos a desarrollar una trombosis venosa profunda en el brazo ipsilateral en comparación con el lado contralateral (HR 23,44, IC al 95% de 2,96-185,83; p = 0,0028). Del mismo modo, los pacientes transfundidos a través de un CVCIP del lado derecho fueron más propensos a desarrollar trombosis de las venas profundas en el brazo ipsilateral (HR 3,37, IC 95% de 1,02-11,14; p = 0,047). Los autores concluyeron que la administración de glóbulos rojos a través de un CVCIP multi-lumen estaba asociada con un mayor riesgo de trombosis que la transfusión a través de un CVP. Parece necesario un cuidadoso seguimiento del tromboembolismo venoso cuando se transfunden los glóbulos rojos a través de CVCIP multi-lumen.
