Varios metaanálisis, que incluyen ensayos clínicos randomizados y estudios de cohortes, han mostrado buenos resultados con el tratamiento ambulatorio inicial en determinados pacientes diagnosticados de embolismo pulmonar (EP). Aunque son necesarias más investigaciones; en pacientes cuidadosamente seleccionados y en los que se puede asegurar un seguimiento clínico estrecho, parece que sería seguro el tratamiento de estos pacientes con heparina de bajo peso molecular a domicilio.
Hemos identificado cuatro revisiones sistemáticas que incluyen ensayos clínicos randomizados, y las cuatro publicadas entre 2012 y 2014:
- En una, publicada en 2013, su objetivo fue estudiar la seguridad del tratamiento ambulatorio en pacientes de bajo riesgo con EP agudo en comparación con el tratamiento hospitalario, el estándar clínico actual(1). Se identificaron 13 estudios (1.657 pacientes) con pacientes ambulatorios (alta en <24 h), tres estudios (256 pacientes) con alta temprana (con alta en 72 h) y cinco estudios (383 pacientes) con pacientes ingresados. Tres de los estudios eran ensayos clínicos randomizados. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de tromboembolismo venoso recurrente, ni en la mortalidad. La incidencia combinada de tromboembolismo venoso recurrente fue de 1,7% (IC del 95%: 0,92-3,1%) en pacientes ambulatorios, 1,1% (0,22-5,4%) en los pacientes dados de alta temprana y de 1,2% (0,16-8,1%) en los pacientes hospitalizados. La incidencia combinada de sangrado mayor fue de 0,97% (0,58-1,6%) en pacientes ambulatorios, 0,78% (0,16-3,7%) en pacientes con alta temprana y 1,0% (0,39-2,8%) en pacientes hospitalizados. La incidencia combinada de mortalidad fue de 1,9% (0,79-4,6%) en pacientes ambulatorios, 2,3% (1,1-5,1%) en pacientes con alta temprana y 0,74% (0,04-11%) en pacientes hospitalizados. Las incidencias de tromboembolismo venoso recurrente, hemorragia mayor y, después de la corrección de las neoplasias malignas, la mortalidad fueron comparables entre los pacientes ambulatorios, los pacientes dados de alta temprano y los pacientes hospitalizados. Los autores concluyeron que el tratamiento en el hogar o el alta temprana de los pacientes seleccionados de bajo riesgo con embolia pulmonar es tan seguro como el tratamiento para pacientes hospitalizados.
- La revisión de la Biblioteca Cochrane, de 2014, con criterios más estrictos de inclusión, incorporó un solo ensayo clínico con 339 participantes(2). La calidad de las pruebas se calificó como muy baja debido a la falta de cegamiento de los evaluadores de resultado, el número pequeño de eventos con imprecisión en el intervalo de confianza (IC), el tamaño de la muestra pequeño, y no fue posible comprobar el sesgo de publicación. Para todos los resultados, los IC fueron amplios, sin que ningún resultado mostrara diferencias estadísticamente significativas: mortalidad a corto plazo (30 días) [Cociente de riesgo(CR ) de 0,33; IC del 95%: 0,01 a 7,98; p = 0,49], mortalidad a largo plazo (90 días) (CR 0,98; IC del 95%: 0,06 a 15,58; p = 0,99), hemorragia grave a los 14 días (CR 4,91; IC del 95%: 0,24 a 101,57; p = 0,30) y a los 90 días (CR 6,88; IC del 95%: 0,36 a 134,14; p = 0,20), EP recurrente en el plazo de los 90 días (CR 2,95; IC del 95%: 0,12 a 71,85; p = 0,51) y satisfacción del participante (CR 0,97; IC del 95%: 0,92 a 1,03; p = 0,30). Las conclusiones fueron que: las pruebas actuales, de calidad muy baja de un ensayo controlado aleatorio publicado, no aportaron pruebas suficientes para evaluar de forma adecuada la eficacia y la seguridad del tratamiento ambulatorio versus hospitalario para la EP aguda en cuanto a la mortalidad global, la hemorragia y la recurrencia de EP; y que se necesitan estudios de investigación bien realizados antes de que se puedan tomar decisiones prácticas fundamentadas.
- Otra revisión seleccionó 8 estudios, tan solo uno de ellos ensayo clínico randomizado, con un total de 777 pacientes(3). Los siete estudios observacionales fueron clasificados como de baja calidad. El ensayo controlado aleatorizado fue más alto en calidad, utilizó criterios de inclusión más estrictos y encontró que los resultados de 90 días para el tratamiento ambulatorio no eran inferiores a los de atención hospitalaria. Entre los 7 estudios que informaron medidas de resultado de 90 días, la incidencia global de mortalidad relacionada con tromboembolia venosa y hemorragia fue muy baja: 0 de 741 (límite superior de confianza del 95%: 0,62%). Concluyeron que los datos sobre la atención ambulatoria exclusiva del EP sintomático agudo son limitados, pero la evidencia existente apoya la viabilidad y la seguridad de este enfoque en pacientes de bajo riesgo cuidadosamente seleccionados de bajo riesgo.
- Por último la otra revisión sistemática incluyó 3 ensayos clínicos randomizados y 8 estudios prospectivos de cohortes, con un total de 1.258 pacientes(4). La tasa de tromboembolismo venoso recurrente en pacientes con EP tratados como pacientes ambulatorios fue del 1,47% (IC del 95%: 0,47 a 3,0%; ) durante el período de seguimiento de 3 meses. La tasa de embolismo pulmonar mortal fue de 0,47% (IC del 95%: 0,16 a 1,0%). Los índices de sangrado mayor y hemorragia intracraneal fatal fueron de 0,81% (IC del 95%: 0,37 a 1,42%) y 0,29% (IC del 95%: 0,06 a 0,68% ), respectivamente. La tasa general de mortalidad a los 3 meses fue del 1,58% (IC del 95%: 0,71 a 2,80%, ). Independientemente de los métodos de estratificación de riesgo utilizados, concluyeron que la tasa de eventos adversos asociados con el tratamiento ambulatorio de EP parece baja. Basados en nuestra revisión sistemática y metaanálisis agrupados, afirman que los pacientes de bajo riesgo con EP aguda podrían ser tratados de manera segura como pacientes ambulatorios si las circunstancias del hogar son adecuadas.
Posterior a la fecha de actualización de la última revisión sistemática hemos encontrado un ensayo clínico randomizado multicéntrico, de no inferioridad, en 17 hospitales holandeses(5). Fue realizado para validar la utilidad y la seguridad de la selección de pacientes con EP para el tratamiento ambulatorio, según los criterios de Hestia solos y comparar con los criterios de Hestia combinados con la prueba del péptido natriurético pro-cerebro N-terminal (NT-proBNP). La variable de resultado principal fue un efecto adverso a los 30 días relacionado con el EP, o mortalidad relacionada con sangrado, reanimación cardiopulmonar o ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Se asignaron al azar a 550 pacientes. En el grupo NT-proBNP, 34 de 275 (12%) presentaron valores de NT-proBNP elevados y se trataron con ingreso hospitalario. Ningún paciente (0 de 34) con un nivel elevado de NT-proBNP tratado en el hospital (0%, intervalo de confianza del 95% [IC], 0-10,2%), frente a ningún paciente (0 de 23) con una elevación post hoc determinada NT-proBNP nivel del grupo de tratamiento ambulatorio (0%, IC del 95%, 0-14,8%), presentó un resultado principal. En ambos grupos de ensayo, el criterio de valoración primario no se observó en ninguno de los 275 pacientes (0%, IC del 95%, 0-1,3%) sometidos a pruebas con NT-proBNP, frente a 3 de 275 pacientes (1,1%; IC del 95%: 0,2 -3,2%) en el grupo de descarga directa (P = 0,25). Durante el seguimiento de 3 meses, se observó tromboembolismo venoso recurrente en dos pacientes (0,73%; IC del 95%: 0,1-2,6%) en el grupo NT-proBNP frente a tres pacientes (1,1%; IC del 95%: 0,2-3,2% ) en el grupo de tratamiento ambulatorio directo (P = 0,65). Los auores concluyeron que el tratamiento ambulatorio de pacientes con EP seleccionados sobre la base solo de los criterios de Hestia, estuvo asociado con un bajo riesgo de eventos adversos. Dado el bajo número de pacientes con niveles elevados de NT-proBNP, este ensayo no pudo sacar conclusiones definitivas sobre el valor incremental de las pruebas de NT-proBNP en pacientes que cumplen los criterios de Hestia.
Destacamos también, aunque no se trata de un ensayo clínico, un estudio amplio de cohortes retrospectivo en diversos hospitales(6) realizado para desarrollar y validar una regla de predicción clínica que identificara con precisión a los pacientes con EP y bajo riesgo de complicaciones a corto plazo y comparar su capacidad pronóstica con dos modelos previamente validados. Se determinó la mortalidad por todas las causas, EP recurrente y sangrado mayor hasta 10 días después del diagnóstico de EP. De los 18.707 pacientes elegibles con síntomas agudos sintomáticos, 46 (0,25%) desarrollaron un EP recurrente, 203 (1,09%) sangraron y 471 (2,51%) fallecieron. Los predictores incluidos en el modelo final fueron insuficiencia cardíaca crónica, inmovilización reciente, hemorragia mayor reciente, cáncer, hipotensión, taquicardia, hipoxemia, insuficiencia renal y recuento anormal de plaquetas.
Una revisión narrativa reciente, de julio 2017(7), revisó los estudios publicados y resume que la tasa global de complicaciones tempranas (es decir, entre 1 y 3 meses) fue baja, <2% para las recidivas tromboembólicas o hemorragias mayores y <3% para las muertes, sin evidencia a favor de una estrategia de ingreso hospitalario o de tratamiento en domicilio. El tratamiento ambulatorio parece factible y seguro para muchos pacientes con EP. Pronostica que en los próximos años, el tratamiento ambulatorio puede que se considere como el tratamiento de primera línea para pacientes con EP de hemodinámica estable, que cumplan unos criterios determinados de selección y con la condición de que se desarrolle por adelantado un procedimiento específico para la atención ambulatoria.
El sumario de evidencia de Uptodate(8) señala que, en pacientes seleccionados diagnosticados de EP, el paciente puede ser tratado ambulatoriamente administrando la primera dosis de anticoagulante en el hospital o en el centro de atención de urgencia, con las dosis restantes de heparina administradas en casa. La decisión de tratar como paciente ambulatorio debe hacerse en el contexto de la condición clínica del paciente, la comprensión de la relación riesgo-beneficio y sus preferencias.
- Sobre los criterios de selección afirma que, aunque el candidato ideal está mal definido, varios ensayos aleatorios y metaanálisis sugieren que, en pacientes con EP, la anticoagulación ambulatoria es segura y eficaz en aquellos con todas las características siguientes:
- Bajo riesgo de Muerte (definida como índice de gravedad de embolia pulmonar en base a escalas validadas).
- No requiere oxígeno suplementario.
- No se requiere narcóticos para control del dolor.
- No hay dificultad respiratoria.
- No hay presencia de taquicardia y presión arterial normal.
- No hay historia reciente de hemorragia o factores de riesgo de hemorragia.
- No hay enfermedades comórbidas graves (por ejemplo, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia hepática o renal, trombocitopenia, O cáncer).
- Estatus mental normal con buena comprensión del riesgo y los beneficios, y tienen buen apoyo en el hogar (por ejemplo, no viven solos, tienen acceso a un teléfono y a un médico y puede regresar al hospital rápidamente si hubiera deterioro clínico).
- Ausencia de trombosis venosa profunda concomitante.
