En la guía de práctica clínica (GPC) de NICE(1) sobre la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se define embolismo pulmonar (EP) (o trombosis venosa profunda [TVP]) “no provocado” como aquel episodio de tromboembolismo venoso (TEV) que ocurre en un paciente:
- sin antecedentes de un factor de riesgo clínico importante para ETV que no recibe terapia hormonal (anticonceptivo oral o terapia de reemplazo hormonal); o
- con cáncer activo, trombofilia o antecedentes familiares de ETV, dado que estos son riesgos subyacentes que permanecen constantes en el paciente.
Respecto al papel de la aspirina (ácido acetilsalicílico o AAS) en pacientes que han sufrido un episodio de TEV (como un EP) sin causa aparente o “no provocado” una reciente revisión concluye que, en el momento actual, la evidencia es insuficiente para permitir conclusiones definitivas en cuanto a la efectividad y la seguridad de la tromboprofilaxis prolongada, con opciones como la aspirina, para la prevención de la ETV recurrente después de que el paciente haya concluido el tratamiento de anticoagulación oral inicialmente prescrito. No obstante, en dos guías de práctica clínica y un sumario de evidencia se plantea que podría estar indicado tratar con aspirina a estos pacientes, tras finalizar el tratamiento anticoagulante oral inicial, cuando el paciente no desea o no tolera continuar con anticoagulación de forma indefinida (siempre y cuando no existan contraindicaciones para el tratamiento con aspirina).
Una revisión sistemática de la Cochrane publicada en 2017(2) se realizó con el objetivo de comparar la eficacia y la seguridad de las opciones terapéuticas orales disponibles (aspirina, warfarina, anticoagulantes orales directos [ACOD]) para la tromboprofilaxis prolongada en adultos con un primer episodio de TEV sin causa aparente, para prevenir la recurrencia de la ETV después de la finalización de un período de tratamiento anticoagulante oral inicial aceptable, según lo definido en los estudios individuales.
En la revisión se incluyeron 6 estudios, con un total de 3.436 participantes, de los cuales 2 dos compararon aspirina versus placebo y un estudio comparó la profilaxis prolongada con rivaroxaban versus la profilaxis prolongada con aspirina.
En cuanto a los resultados obtenidos con la aspirina destacamos:
- No se encontraron diferencias en la mortalidad relacionada con el TEV entre la profilaxis prolongada con aspirina y el placebo (odds ratio [OR] 0,98 [intervalo de confianza, IC, del 95% 0,14 - 6,98]; 1.224 participantes; 2 estudios)
- El análisis de subgrupos que comparó la aspirina versus placebo mostró que la tasa de TEV recurrente fue menor que en los pacientes tratados con placebo (número de eventos 85 con profilaxis y 116 con placebo; OR 0,68; IC del 95%: 0,50 a 0,92; 1.224 participantes; 2 estudios).
- El análisis de subgrupos no encontró asociación entre hemorragia grave y el tratamiento con aspirina (OR 1,28; IC del 95%: 0,47 a 3,47; 1.224 participantes; 2 estudios).
- No se encontró diferencia en la incidencia de mortalidad por todas las causas entre la profilaxis prolongada con aspirina y el placebo (OR 0,95; IC del 95% 0,52 a 1,72; 1.224 participantes; 2 estudios).
- Respecto a la hemorragia clínicamente relevante no grave, el análisis de subgrupos realizado para la aspirina no encontró asociación (OR 1,78; IC del 95%: 0,59 a 5,33; 1.224 participantes).
- El estudio que evaluó la incidencia de TEV recurrente entre los dos tipos de profilaxis prolongada mostró que rivaroxabán se asoció con una tasa de recurrencia de TEV más baja que la aspirina (OR 0,28; IC del 95%: 0,15 a 0,54; 1.389 participantes). En este estudio también se valoró la incidencia de hemorragia grave entre los dos tipos de profilaxis prolongada y no se observaron diferencias claras en el número de eventos entre rivaroxaban y aspirina (OR 3,06; IC del 95%: 0,37 a 25,51; 1.389 participantes). Respecto a la incidencia de hemorragia clínicamente relevante no grave tampoco se encontraron diferencias claras entre rivaroxaban y aspirina (OR 0,84; IC del 95%: 0,37 a 1,94; 1.389 participantes).
Los autores concluyen que, en la actualidad, la evidencia es insuficiente para mostrar si las opciones terapéuticas orales como la aspirina, la warfarina o los ACOD proporcionan una tromboprofilaxis prolongada efectiva y segura para las personas con un primer TEV no provocado que hayan completado al menos tres meses de anticoagulación oral inicial. Plantean que como la pregunta sobre la tromboprofilaxis prolongada sigue sin respuesta, los médicos deben confiar en su evaluación del riesgo de recurrencia (edad, sexo, circunstancias del evento primario) y del riesgo de sangrado, además de considerar las preferencias del paciente.
En la actualización de 2016 de la GPC sobre tratamiento antitrombótico para la ETV del “American College of Chest Physicians”(3) se indica, respecto al uso de la aspirina para el tratamiento prolongado de la ETV, que dado que se espera que la aspirina sea mucho menos efectiva para prevenir la ETV recurrente que los anticoagulantes, no se considera la aspirina como una alternativa razonable a la terapia con anticoagulantes en pacientes que desean una terapia prolongada. Sin embargo, si un paciente ha decidido suspender los anticoagulantes, la prevención de la ETV recurrente es uno de los beneficios de la aspirina (beneficio que debe equilibrarse con el riesgo de sangrado y los inconvenientes de la utilización del fármaco). Añade la guía que también se debería valorar el uso de aspirina cuando los pacientes interrumpen la terapia con anticoagulantes porque el tratamiento con aspirina pudo haberse detenido al iniciar los anticoagulantes para el manejo del episodio de TEV .
En la guía se aporta como dato que el hazard ratio (HR) para la prevención de la ETV recurrente fue de 0,65 (IC 95% 0,49-0,86), con una diferencia de riesgo con la aspirina frente al control de 60 episodios menos por cada 1.000 pacientes (IC 95%: de 24 menos a 89 menos) y el HR de sangrado grave fue de 1,31 (IC 95%: 0,48-3,53), con una diferencia de riesgo con aspirina de 4 casos más por cada 1.000 pacientes (IC 95%: de 6 menos a 29 casos más).
Como recomendación concreta plantea que, en pacientes con TVP proximal o EP no provocados que suspenden la terapia anticoagulante y no tienen una contraindicación para la aspirina, se utilize aspirina, frente a no usarla, para prevenir la ETV recurrente (grado de recomendación 2B)*.
La GPC de 2104 de la “European Society of Cardiology“(4) considera el uso de AAS para pacientes que no quieren o no pueden tomar anticoagulantes orales para prolongar la profilaxis secundaria de ETV (nivel de evidencia B; clase de recomendación IIb)*.
En cambio, otra GPC escocesa también actualizada en 2014(5) considera que falta evidencia consistente que confirme su eficacia, y, en consecuencia, no recomienda la aspirina para la prevención del TEV recurrente después de la interrupción del tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) (grado de recomendación C)*.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre la justificación y las indicaciones para la anticoagulación indefinida en pacientes con TEV(6) indica que la aspirina (100 mg/día) ha demostrado ser eficaz en pacientes con un primer episodio no provocado de TEV que han completado un curso convencional de anticoagulación: en esta población, las tasas de recurrencia de TEV se reducen en al menos un tercio en comparación con el placebo o la observación. Y como intervención terapéutica, los autores proponen que se puede prescribir aspirina a aquellos pacientes que rechazan la terapia indefinida con anticoagulantes, siempre que no haya contraindicación.
*Ver en el texto completo de la guía.
