Las Guías de Práctica Clínica identificadas sobre prevención de enfermedad tromboembólica (ETE)(1-3), aunque asignarían a esta paciente - por los antecedentes que presenta- un riesgo elevado de recidiva, ninguna establece una recomendación clara sobre el período en el que mantener la anticoagulación con estos datos clínicos.
Los factores identificados, como de riesgo para recidiva de un episodiso de ETE, para esta paceinte en las guías serían:
- El antecedente personal de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y embolismo pulmonar.
- El diagnóstico previo de cáncer; aunque el riesgo es mayor cuando hay un tratamiento activo como quimioterapia o radioterapia.
- La elevación de la cifra del Factor VIII. La elevación en sangre del nivel del Factor VIII supone, por si mismo, un riesgo relativo de 6, en relación con los pacientes que lo tienen normal (3). Una guía incluida en Guiasalud(1) (Ir a GuiaSalud), considera en el diagnóstico de trombofilia la elevación aislada de este Factor. Sobre la trombofilia recomienda que: "tras un episodio de ETE debe realizarse prevención de recurrencia con anticoagulación oral en periodos de entre 1 y 3 años en pacientes con déficit de proteína C, S y Antitrombina III, e incluso de modo continuo en afectos del S. Antifosfolípido. El mismo efecto de prevención de recurrencia de ETE se obtiene en la elevación de factor VIII, cuando se mantiene la anticoagulación durante 2 años."
- Habría que considerar otros datos clínicos (obesidad, tabaquismo) que pueden incrementar el riesgo.
Las guías recomiendan, para este nivel de riesgo y tras un episodios agudo, un tratamiento prolongado, de al menos 6 meses; pero no hay una recomendación explícita sobre el mantenimiento de por vida de la anticoagulación, debiendo valorar de forma individual los beneficios de la anticoagulación y los riesgos/complicaciones de la misma.
Sobre los antecedentes familiares de primer grado de ETE, un estudio de seguimiento de tres años en 826 pacientes con un episodio previo de TVP (4), una vez descartardos determinados diagnóticos de trombofilia, no encontró diferencias en la tasa de recidiva entre los pacientes que tenían antecedentes familiares y entre los que no.
Sobre el tratamiento con Goserelina inyectable, la búsqueda ha identificado tan solo dos pequeñas series de casos que recogen datos de incidencia de TVP. En una de ellas(5), diagnostican 2 casos de TVP entre 51 pacientes tratados de cáncer de próstata durante 2 años y en otra serie(6) diagnostican 2 casos en 40 pacientes diagnosticadas de cáncer de endometrio.
Una revisión sistemática publicada en el 2005, para determinar la duración de la anticoagulación tras un tromboembolismo (7), muestra una mayor protección en los estudios en los que la anticoagulación, tras una TVP, se mantiene de forma continuada frente a los que se mantiene a corto plazo; pero los estudios realizados no permiten extraer conclusiones aplicables a los factores de riesgo que presenta esta paciente. Los autores sugieren que " los médicos deben realizar una estratificación individual del riesgo y que, en determinados pacientes, la anticoagulación mantenida de por vida puede ser necesaria; mientras que para la población de bajo riesgo una terapia corta quizás sea lo más inidcado".
De acuerdo a un Documento de Consenso canadiense del 2004(8), en esta paciente estaría indicado el tratamiento con anticoagulantes orales de forma continuada. El documento recomienda mantener de forma continua el tratamiento anticoagulante cuando el episodio de ETE no está producido o facilitado por un factor de riesgo mayor transitorio (y define estos como cirugía con anestesia general, inmovilización de una pierna por una escayola y hospitalización) y si, además, la presentación ha sido como embolismo pulmonar, o es un segundo episodio no provocado, o presenta un bajo riesgo de sangrado, o se diagnostican determinados tipos de trombofilia.