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La búsqueda en sumarios y guías de práctica clínica concluye que la trombolisis sistémica puede estar indicada en pacientes graves diagnosticados de embolismo pulmonar (EP) agudo, cuando se asocia hipotensión arterial, sin que esté indicada en pacientes estables. La indicación debe realizarse de forma individual valorando riesgos, beneficios y contraindicaciones.

Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, realizada en el 2006⁽¹⁾, incluyó 8 ensayos clínicos en los que se comparaba, en pacientes diagnosticados de embolismo pulmonar agudo, la  trombolisis con el tratamiento con heparina. Los resultados entre los fármacos trombolíticos comparados con la heparina fueron similares (no mostraron diferencias estadísticamente significativas)  en cuanto  a tasa de mortalidad, recurrencia del embolismo pulmonar, eventos hemorrágicos mayores y eventos hemorrágicos menores. Los fármacos trombolíticos mejoraron los resultados hemodinámicos, la exploración de la perfusión pulmonar, la evaluación de la angiografía pulmonar y de los ecocardiogramas, en mayor medida que la heparina sola. Los autores señalan que   no se puede concluir que el tratamiento trombolítico es mejor que la heparina para el embolismo pulmonar basado en las limitadas pruebas encontradas y que  se requiere más ECA doble ciegos, con análisis de subgrupos de los pacientes que inician la enfermedad con embolismo pulmonar agudo hemodinámicamente estable comparados con los pacientes con un trastorno hemodinámico inestable.

Entre las guías de práctica clínica, de  más reciente actualización, destacamos:

• En la guía de anticoagulación del "American College of Chest Physicians" (ACCP), actualizada en febrero del 2012⁽²⁾, se resume la evidencia derivada de 13 ensayos clínicos randomizados sobre trombolisis y EP:
  • Destaca que, a las 24 horas, la trombolisis mejora las medidas hemodinámicas en la arteria pulmonar, el oxígeno arteriovenosos, la perfusión pulmonar y la evaluación ecocardiográfica (mejora del movimiento de la pared del ventrículo derecho cardíaco). Sin embargo no parece reducir la extensión de la trombosis residual.
  • Hay incertidumbre si los beneficios posibles  de una resolución más rápida  superan el riesgo de sangrado asociado a la terapia de trombolisis.
  • Los pacientes con formas mas graves de presentación y con un mayor riesgo de muerte tras un EP agudo, son los que más pueden beneficiarse de la trombolisis.
  • La evidencia  sugiere que la trombolisis puede estar asociada con una reducción de la mortalidad y de la recurrencia del EP y a un mayor riesgo de sangrado. Sni embargo la calidad de la evidencia referida a estas variables de resultado es baja por el riesgo de sesgos, imprecisiones y posible sesgo de publicación.
  • Los datos válidos de estos estudios no son suficientes para trasladar las conclusiones al subgrupo de pacientes con mayor compromiso hemodinámico o con marcadores de un elevado riesgo de muerte (como sería la disfunción ventricular derecha).
  • Entre las recomendaciones la guía incluye que:
    • En pacientes  diagnosticados de  un EP agudo y asociado a hipotensión ( TA sistólica < 90 mm Hg) y que no tienen un riesgo elevado de sangrado, sugerimos la administración de tratamiento con trombolisis sistémica (Grado 2C)**.
    • En la mayoría de pacientes con un EP agudo no asociado a hipotensión, nuestra recomendación es en contra de la terapia con trombolisis de forma sistémica (Grado 1C)**.
    • En pacientes seleccionados, diagnosticados de EP agudo y no asociados a hipotensión y con un bajo riesgo de sangrado , en los cuales la presentación clínica inicial tras comenzar con terapia anticoagulante prevee un riesgo elevado de presentar hipotensión, se sugiere la administración de terapia con trombolisis  (Grado 2C)**.
    • **Consultar en este enlace la clasificación de niveles de evidencia y grados de recomendación de la ACCP.
• La guía de la "American Hearth Association" (AHA)⁽³⁾, publicada en el 2011, establece las siguientes recomendaciones:
  • La fibrinolisis puede considerarse en pacientes con un EP agudo submasivo con una evidencia clínica de que van a tener un pronóstico malo(inestabilidad hemodinámica reciente, empeoramiento de la insuficiencia respiratoria, disfunción severa del ventrículo derecho ó necrosis severa miocárdica) y un riesgo bajo de complicaciones de sangrado (Clase IIb; Nivel de Evidencia C)*.
  • La fibrinolisis no estaría recomendada en pacientes con un EP de bajo riesgo (Clase III; Nivel de Evidencia B)*o un EP agudo submasivo con una disfunción menor ventricular derecha, necrosis de miocardio pequeño y sin empeoramiento clínico. (Clase III;Nivel de Evidencia B)*.
  • La fibrinolisis no está recomendada en una parada cardíaca no diferenciada(Clase III; Nivel de Evidencia B)*.

• La guía escocesa  de SIGN, publicada en el 2010⁽⁴⁾ resume que la mayoría de los ensayos clíncios no consideran los pacientes inestables y fracasan en mostrar una asociación estadísticamente significativa asociada a la terapia trombolitica en términos de mortalidad o de recurrencia del EP. Con un grado de recomendación D* recomienda que los pacientes diagnosticado de EP y con un riesgo intermedio no deben recibir trombolisis de rutina. Deben ser monitorizados en el hospital y considerar la terapia con trombolisis si se deteriora la situación clínica.

*Contrastar nivel de evidencia y clasificación de la recomendación en el texto completo de la guía.

• El de Dynamed⁽⁵⁾ reproduce las recomendaciones de la guía de la ACCPP⁽²⁾ .
• El sumario de Uptodate⁽⁶⁾ resume que en la mayoría de los casos la terapia sistémica trombolítica debe ser considerada solo después de que el EP agudo haya sido confirmado, dado que los efectos adeversos del tratamiento pueden ser graves. La hipotensión persistente (por ejemplo una TA sistólica menor de 90mmHg, o una reducción de la TA sistólica mayor o igual de 40 mm Hg respecto la TA basal) es la única inidcación ampliamente aceptada para el inicio de la trombolisis. El valor de la trombolisis para tratar el embolismo pulmonar en otras situaciones es discutible y debe ser valorado de forma individual, evaluando riesgos y beneficios caso a caso, teniendo en cuenta también las contraindicaciones. Entre las situaciones que podría estar indicada la trombolisis sitúa  la disfunción ventricular derecha; pero comenta que quizás la mayor discusión se centra en la decisión a seguir en pacientes con dilatación de ventrículo derecho, o hipoquinesia, sin presencia de hipotensión.
• El sumario de Best Pratice⁽⁷⁾ concluye que la trombolisis sitémica está recomendada en pacientes hemodinámicamente inestables. Aunque no se ha demostrado que mejore la mortalidad en relación al empleo de anticoagulantes, reduce el tamaño del coágulo y mejora la función ventricular derecha comparado con heparina como terapia única.