En una pregunta publicada en el Banco de preguntas de Preevid se valoraba la seguridad del tratamiento con biológicos en gestantes y se concluía, tras la revisión realizada, que “Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF) parecen ser seguros durante el embarazo en pacientes diagnosticadas de enfermedad inflamatoria intestinal (EII); aunque dado que atraviesan la barrera placentaria, se recomienda suspenderlos en el tercer trimestre por el potencial riesgo de infecciones en el recién nacido. La evidencia disponible es limitada y se considera necesario valorar bien los beneficios y el riesgo del tratamiento, e individualizar la decisión en cada paciente.” (ver abajo).
La nueva búsqueda realizada identifica la actualización del documento de consenso de la “European Crohn’s and Colitis Organization”(1) que sugiere suspender el tratamiento con anti-TNF alrededor de las 24-26 semanas de gestación, aunque se basa en los datos que proporcionan estudios observacionales.
Se localizan también dos nuevas revisiones sistemáticas(2,3) que concluyen de forma similar que los anti-TNF son fármacos seguros durante el embarazo (el uso de anti-TNF no parece aumentar el riesgo de desfavorables resultados del embarazo entre las mujeres con EII frente a los controles). Aunque no presenta entre sus objetivos valorar el momento idóneo para su suspensión, en una de las revisiones sistemáticas(3) se menciona que en base al riesgo teórico (no hay información en este momento que muestre un aumento del riesgo) de un aumento de las infecciones en el recién nacido, secundario a la presencia de niveles elevados de fármaco, las recomendaciones actuales sugieren que los tratamientos deberían mantenerse sólo durante los 2 primeros trimestres del embarazo. Este mismo riesgo teórico también ha dado lugar a la recomendación de evitar la vacunación con virus vivos durante los primeros 6 meses de vida de niños expuestos intraútero a anti-TNF.
Destacar además que en otra revisión sistemática(4) publicada en 2015 y realizada con el objetivo de evaluar el efecto de la retirada de los inmunomoduladores o de los agentes biológicos en pacientes con EII, al analizar este efectos en mujeres gestantes concluye que los estudios realizados en el embarazo muestran que un corto descanso de estos medicamentos no se asocia con altas tasas de recaída o con pérdida de respuesta al reiniciar.
El consenso de profesionales sobre reproducción y embarazo en pacientes con EII(1) plantea, en relación a la cuestión planteada, que:
- La exposición del feto a la mayoría de los medicamentos con EII se considera de bajo riesgo para el niño, a excepción de lo que ocurre con el metotrexato y la talidomida (Nivel de evidencia [NE] 2)*. La exposición fetal a tiopurinas no está asociada con un mayor riesgo de infecciones en el primer año (NE 3)*. El riesgo de infección con agentes anti-TNF solo o en combinación con inmunomoduladores es controvertido (NE 4)*.
- Dado que están presentes niveles detectables de anti-TNF en la descendencia al menos en los primeros 6 meses, se deben evitar las vacunas vivas en este período (NE 5)*. Las estrategias actuales de vacunación con vacunas no vivas no difieren de las de los bebés no expuestos en el útero a agentes anti-TNF (NE 4)*.
- El momento de la última dosis del fármaco anti-TNF se debe considerar en base a la actividad de la enfermedad de la madre y a la transferencia placentaria del fármaco. Si se considera apropiado por el médico y la paciente, para limitar el transporte del anti-TNF al feto, el fármaco anti-TNF se debería interrumpir alrededor de las 24-26 semanas de gestación (NE 3)*.
- Infliximab y adalimumab atraviesan la placenta y su utilización más allá del segundo trimestre da como resultado niveles neonatales superiores a los niveles maternos (NE 3)*. Esta exposición puede limitarse al detener el tratamiento alrededor 24-26 semanas de gestación, si se considera apropiado por el médico y la paciente (NE 3)*.
Por su parte, el sumario de evidencia de Uptodate sobre la EII y el embarazo(5), actualizado en marzo de 2016, establece que adalimumab se considera compatible con el uso durante la concepción y el embarazo, al menos los primeros dos trimestres. Hace referencia a que en los pequeños estudios observacionales realizados, la incidencia de malformaciones congénitas, aborto espontáneo, muerte fetal y parto prematuro no fue mayor en las mujeres embarazadas expuestas al adalimumab. No obstante, adalimumab cruza activamente la placenta, por lo que se sugiere suspender adalimumab de cuatro a cinco semanas antes de la fecha prevista de parto.
*Ver “Levels of evidence and grades of recommendation” de 2011 del “Oxford Centre for Evidence-Based Medicine”. (Ir a la página)
