Entre las medidas que implica realizar un manejo activo de la tercera etapa del parto o alumbramiento está la administración de un fármaco uterotónico para prevenir la hemorragia posparto (HPP) (se define como tercera etapa del parto al tiempo que transcurre desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la placenta y membranas).
En base a la información que aportan preguntas previas incluidas en el Banco de preguntas de Preevid (ver abajo) y la revisión de guías de práctica clínica (GPC) (1-3), un sumario de evidencia(4), y una revisión sistemática (RS)(5) la oxitocina es el uterotónico recomendado para la prevención de la HPP. Respecto a la dosis a administrar, la pauta recomendada en las guías son 10 UI de oxitocina vía intravenosa (IV) o vía intramuscular (IM). Y, en cuanto al momento idóneo para la administración (antes del alumbramiento de la placenta, ya sea inmediatamente después de la salida del hombro o tras el nacimiento del feto, o tras la expulsión de la placenta) no hay datos suficientes que permitan establecer una recomendación precisa pero no parecen haber diferencias significativas en los resultados clínicos según cuando se administre la oxitocina.
La GPC de NICE sobre el manejo de la mujer intraparto(1), actualizada en 2014, propone, para el manejo activo de la tercera etapa del parto, la administración de 10 UI de oxitocina por vía IM tras la salida del hombro anterior o inmediatamente después del nacimiento del bebé, y antes de pinzar y cortar el cordón umbilical.
En la GPC de la OMS sobre la prevención y el tratamiento de la HPP(2) se recomienda la administración, durante el alumbramiento, de oxitocina (10 UI vía IM o IV) como uterotónico de elección para la prevención de la HPP.
Y en la GPC de atención al parto normal de 2010(3) incluida en Guíasalud se recomienda la administración de 10 UI vía IV lenta para la profilaxis de la HPP (recomendación basada en la experiencia clínica y en el consenso del equipo redactor) pero tampoco se hace mención al momento exacto recomendado para su administración.
Los autores del sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo farmacológico de la tercera etapa del parto(4) comentan igualmente que prefieren la infusión IV de oxitocina para la prevención de la HPP, pero que la inyección IM es una alternativa aceptable para las mujeres que no tienen acceso intravenoso. En este caso se propone una infusión IV de 20 UI de oxitocina en 1000 ml de cristaloides administrada una vez ha salido la parte anterior del hombro aunque se señala que no hay datos suficientes para determinar si la administración del agente uterotónico es más eficaz si se administra después de la salida de la parte anterior del hombro, pero antes de la separación de la placenta, o inmediatamente después de la expulsión de la placenta.
En la RS de la Cochrane(5) sobre el uso de oxitocina profiláctica en el alumbramiento para prevenir la HPP se concluye que "para lograr efectos beneficiosos máximos los profesionales sanitarios pueden optar por implementar la práctica de administrar oxitocina profiláctica como parte del tratamiento activo del alumbramiento a una dosis de 10 UI como un bolo intravenoso". Añade la revisión que si la administración IV no es posible, se puede utilizar la vía IM.
Se indica además que “Se necesitan más ensayos aleatorios controlados con placebo y doble ciego para mejorar la calidad de los datos utilizados para evaluar la dosis efectiva, el momento y la vía de administración de la oxitocina profiláctica para prevenir la HPP.”
Aportan información adicional sobre el momento y la vía de administración otras dos RS de la Cochrane y un ensayo clínico aleatorio:
Una de las RS (6) se realizó con el objetivo de evaluar el efecto del momento de administración de los uterotónicos profilácticos (antes de la expulsión de la placenta comparado con después) sobre los resultados relacionados con la tercera etapa del trabajo de parto. Esta revisión de tres ensayos clínicos (1671 participantes; en todas se utilizó oxitocina como uterotónico profiláctico) halló que la administración habitual de oxitocina antes de la expulsión de la placenta, en comparación con el uso de oxitocina después de su expulsión, no influyó de forma significativa en los principales resultados clínicos.
Respecto a la valoración de la eficacia y la seguridad comparativas de la oxitocina administrada por vía IM o IV para el tratamiento profiláctico del alumbramiento después del parto vaginal, otra RS de la Cochrane(7) no encontró ensayos clínicos aleatorios que permitiesen establecer si la administración de oxitocina por vía IM es mejor que la IV en cuanto a los beneficios potenciales, los efectos secundarios o los riesgos para la madre o el neonato.
El ensayo clínico aleatorio(8) fue realizado con la finalidad de determinar la ruta más eficiente y el momento de la administración de la oxitocina para el manejo activo de la tercera etapa del parto. En el estudio, 600 mujeres con un embarazo con feto único (> 37 semanas de gestación) que tuvieron un parto vaginal con recién nacido vivo fueron asignados al azar a cuatro grupos (150 mujeres por cada grupo): IV-A (oxitocina IV tras parto del feto); IV-B (oxitocina IV cuando se ve el hombro anterior del feto); IM-A (oxitocina IM después del parto del feto); e IM-B (oxitocina IM cuando se ve el hombro anterior). Al analizar los resultados se observó que la pérdida de sangre después del parto, la hemoglobina y el hematocrito preparto y posparto, y necesidad de uterotónicos adicionales fueron similares entre los grupos (P> 0,05). Sin embargo, la duración de la tercera etapa fue más corta en el grupo IV-B que en los otros grupos (P < 0,001) y los cambios en la hemoglobina y el hematocrito fueron también más pequeños en este grupo IV-B (P = 0,014 y P = 0,018, respectivamente). Como conclusión, el estudio sugiere que el modo y el momento de la administración de oxitocina no tiene ningún efecto significativo sobre la pérdida de sangre después del parto. Y, aunque la administración IV, especialmente después de la salida de la cabeza del feto podría parecer favorable, los efectos observados fueron clínicamente insignificantes y no tuvieron un impacto notable sobre la pérdida de sangre después del parto.
